一种保险 有无社保理赔差别大

　　2000年4月，一位保险代理人到市民胡先生的单位介绍保险。胡先生一一听下来，觉得买一份商业医疗保险，可以给自己的社会医疗保险作补充，于是投保了这家保险公司（以下简称“A公司”）的个人住院医疗保险：20年缴费，每年缴963元。

　　后来，胡先生因病在成都肛肠专科医院治疗9天，共花去住院医疗费用10012元。想到自己有社保，又买过商业险，胡先生对于治疗费用不怎么担心。

　　出院后，胡先生拿着相关单据向保险公司提出索赔。经审核，保险公司2月向胡先生给付了保险金1489.42元。

　　“怎么这么少？”胡先生有点吃惊。他自己算了一笔账，按照保险条款：“被保险人因疾病，经医院诊断必须住院治疗，保险公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付‘住院医疗保险金’。我这次住院，费用一共是10012元。考虑到该保险的责任限额，我至少也应该拿到6000多元的赔款。”悬殊如此之大，这是怎么回事呢？

　　胡先生急忙再次联系保险公司，理赔人员听完他的疑问解释道，计算他这份医疗保险赔付额的时候，要扣除他已经获得的社保或其他医疗险给付(补偿)款项金额。公司了解到胡先生已经从社保获得了6490元的补偿，因此只给付了余额。

　　胡先生有点糊涂了，他翻出保单细看，没有发现合同中有提及医疗险理赔时要扣除社保之后再给予理赔的相关规定。

　　此外，在与保险公司工作人员的交谈中，胡先生还发现：这个产品的客户是不论有无社保都可以买的，而且是按照同一费率，如今在理赔时却区别对待。“因为没有社保扣除部分，无社保的客户显然要比有社保的客户拿到更多的赔款！大家缴一样的保费，理赔却不同，这显然对有社保的客户不公平。”

　　连线客户

　　理赔困扰源于两大争议

　　事实上，胡先生遇到的理赔困扰并非个案，就在前一周，市民张女士与胡先生遇到了同样的问题，并给记者打来了电话。

　　上周，记者分别与胡先生和张女士取得了联系，获悉双方与保险公司的纠纷其实源于两大争议。

　　争议一

　　合同上没有说只赔付社保之外的部分，保险公司的理赔依据何在？

　　“我2000年买了A公司的住院医疗险，保险合同规定按实际支付医疗费的90%赔付，可现在我要报销了，保险公司却称只能报销社保报销后的剩余金额再减去自付部分，我觉得很不公平，因此多次找到A公司理论……”张女士表示，买保险时业务员根本没有告知她理赔需要扣除社保这回事，而保险合同也没有这样的表述，因此，她觉得保险公司并没有按照合同办事。