随着我国社会经济发展和基本医疗保险制度的进一步发展与完善，人们对医疗服务的需求不断增加。国务院最新审议并通过的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》（下文简称“意见”）提出“加快建设医疗保障体系”并强调“积极发展商业健康保险”，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，以满足居民多样化的健康需求。

　　到2006年底，我国已有46家寿险公司（包括人保健康、平安健康等四家专业健康保险公司）、36家财产险公司开展了商业健康保险业务，产品近千种，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等四大类。2006年，全国健康保险保费收入达到376亿元，同比增长20%，这严重阻碍了商业医疗保险的发展，其中逆选择和道德风险是导致上述情况最主要的原因。

　　医疗行为的信息不对称以及疾病的客观性、严重性、复杂性、多样性等本质特征导致医疗保险成为道德风险发生频率最高、造成损失最大、又难以有效规避风险的险种。道德风险是医疗保险市场失灵的重要表现。其中投保前的道德风险称为逆选择，投保后得到的风险称为事后道德风险。“逆风险”是投保前隐藏信息的行为，Akerlof(1970)对旧车市场模型的研究首次进行了逆选择的理论研究，由于买卖上方的信息不对称，市场最终出现劣质产品淘汰优质产品的结果，Akerlof称之为“逆选择”。

　　Spence和Zeckhauser(1971)在研究保险中信息和个人行为的一篇文章中将与信息有关的个人隐藏行为分为两种区别开来，发生在代理人知道委托人真实状态之前的属于投保前道德风险，发生在代理人知道委托人真实状态之后的属于投保后道德风险。Arrow，Kenneth.J(1963)在《医疗保险的不确定性理论和福利经济学原理》一文中将不确定性理论与医疗保险相结合，分析了医疗保险中的许多基本问题，如医疗保险的需求和供给、不确定性于道德危害、医疗保险的支付形式等。医疗服务的不确定性和投保者疾病的不确定性使得保险公司难以控制医生和病人的道德风险。

　　EvansR.G（1974）对医疗保险中由于医生与病人之间的信息不对称性而带来的需求偏向进行了研究。他认为医疗保险需求是一种由供给者诱导的需求，并且提出了医生目标收入的假说，这一假说表明，随着医生人数的增加，医生会提高价格并刺激需求已达到他们的目标收入。因此应该制定强有力的干预政策和健全的法律法规制度对此种行为进行约束。

　　道德风险形成的基础：医疗信息不对称

　　在经济学中，基本假设前提中的重要观点就是“经纪人拥有完全信息”，即市场参与人之间不存在信息不对称的问题。事实上，这个假设与现代经济的实际情况相距甚远，市场主体在进行经济活动时，双方的信息一般是不对称的。所谓信息不对称就是指在经济活动中，某些参与人拥有比另一些参与人更多的信息。信息的非对称性从发生的时间角度划分，可能发生在当事人签约之前，也可能发生在签约之后，分别称为事前非对称和事后非对称。

　　在信息经济学文献中，常常将博弈中拥有私人信息的参与人称为“代理人”，不拥有私人信息的人称为“委托人”。委托—代理理论就是专门研究信息不对称引起的逆向选择问题于道德风险为题。

　　逆选择

　　逆选择是指在买卖双方信息不对称的情况下，差的商品总是将好的商品驱逐出市场，当交易双方的其中一方对于交易可能出现的风险状况比另一方知道的更多时，便会产生逆向选择问题。在逆向选择模型中，在建立委托—代理关系之后，代理人为了自身效用的最大化，可能利用自己的信息优势做出损害委托人利益的行为。

　　在商业医疗保险市场中，信息不对称现象是普遍存在的。如前所述，信息不对称主要表现为两种形式，事前即投保前的信息不对称表现为逆选择问题，事后即投保前的信息不对称表现为事后逆选择问题。

　　保险市场是一个风险市场，之所以保险公司能够承担风险，是由于

　　（1）保险公司可以把风险分摊到所有被保险人身上；

　　（2）保险公司可以非常准确的预测风险。不同人群的风险状况不同，保险公司针对不同风险状况的客户，收取不同的保险费。但是由于信息不对称，保险公司并不能十分清楚的了解到被保险人的实际风险状况，因此难以针对他们实行差别费率。如此一来，保险公司将按照客户的平均水平收取保费，这一保费水平介于向“高风险者”收取的高额保费和向“低风险者”收取的低额保费之间，实际是“低风险者”不贴了“高风险者”没有交足的一部分保费。很显然，在这一平均保费水平下，“高风险者”将乐于购买保险，而“低风险者”将退出保险市场，最后市场上将只剩下“高风险者”与保险公司进行交易。这一过程不断持续的最终结果是只有那些身体状况最差者才愿意购买商业医疗保险，因此逆向选择将导致“低风险者”远离保险市场，留在市场上的“高风险者”必然导致保险公司的高赔付，使保险公司的利益受到损失。

　　逆选择在商业医疗保险市场中的主要表现形式有：投保人隐瞒病史、带病投保，不履行如实告知义务等。

　　（二）事后道德风险

　　事后即投保后道德风险，是指当签订保险合同的一方在合同生效后以后能够采取某些行动影响结果，但合同另一方却无法验证这种行为，就会产生事后道德风险。

　　商业医疗保险的道德风险具体是指投保人、医疗结构或其他有关人员不诚实、不负责任的行为或企图，故意使风险事故发生，以造成损失结果；或者在风险事故发生后故意扩大损失程度，从而给保险人带来损失。

　　二、道德风险发生的原因

　　（一）医疗险逆选择风险的前提是福利收益

　　假设高风险被保险人发现购买医疗险不会增加他的财富，也就是说他无法从购买医疗保险这一行为中获利，他是否还会去购买医疗保险呢？尽管他仍然可以利用信息不对称性去欺骗保险公司，但他不回去购买保险，因为这不符合消费的趋利性。要充分解释被保险人购买商业医疗保险的获利行为，我们必须从以下3个方面去分析。

　　1、个人避险倾向

　　尽管经济学认为理性的人都是避险者，即存在所谓的边际效用递减规律。但是对不同风险，不同人会采取不同程度的避险行为，这反映出个人不同的社会经济特征以及对保险的不同认识和态度，这些均会影响个人实际购买或不购买商业医疗保险。

　　2、疾病风险发生概率

　　疾病风险发生概率接近1即意味着消费者面临着几近确定的疾病风险，这是被保险人如果参加商业医疗保险且如实告知其健康状况，则所需支付的保险费和不参加保险可能导致的疾病发生后自付医疗费用损失比较接近，消费者参保医疗保险的意愿不强；当疾病风险发生概率接近0时，意味着消费者面临极小概率的疾病风险，疾病发生后自付医疗费用的期望损失较小，消费者参加医疗保险的意愿也不强。只有当疾病风险越不确定，即发生概率越接近于0.5；或者高风险者可以平均保险费获得同等医疗保障时，也就是付定额保险费所能获得的保险保障与不确定疾病风险发生后自付医疗费用之间的福利收益越大，消费者越愿意参加爱医疗保险。

　　3、疾病风险所致损失

　　疾病风险所致损失越大，即疾病发生后医疗费用越高，个人自付医疗费用就越多，疾病风险对个人财富所造成的损失也越大，个人就越愿意参加医疗保险。

　　医疗险事后道德风险产生的原因

　　1.医疗保险的支付方式及其弊端

　　我国商业医疗保险目前采用的保险金支付方式是投保人向保险公司缴纳保险费，然后被保险人到医疗服务提供者处接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，最后被保险人支付费后凭借付费凭据到保险公司报销索赔。保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费的支付方式被称为“第三方付费方式”。从第三方支付方式来看，医疗服务和保险服务是两个互相独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，只是参与了保险服务，没有介入医疗服务中，所以不可避免的在风险控制方面存在缺陷。

　　（1）第三方付费模式不利于保险人直接管控投保人风险。由于医疗服务和保险服务的分离，保险公司只能通过产品设计间接的影响被保险人的医疗费用和赔付额度，但是保险公司不能参与到医疗过程中，无法直接控制医疗风险。

　　（2）第三方付费模式无法协调保险人和医疗机构之间的利益。保险人提供保险保障服务，医疗机构提供医疗服务，保险服务和医疗服务的分离导致了保险和医疗机构之间的利益不是协调一致，自然会出现保险人想要控制或减少医疗费用，医院却要增加医疗费用以赢利的局面。而且，保险人和医疗机构之间由于缺乏共同的经济利益，保险人在核保与理赔查勘时，难以的得到医疗机构的配合和帮助。

　　2、被保险人医疗和相关行为的该变

　　（1）被保险人投保后增加对医疗服务的需求。个人生活方式和行为习惯对疾病发生有很大的影响，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防某些疾病的发生，减轻疾病造成的危害。但是由于投保医疗保险后，人们主观上可能存在一些侥幸和依赖心理，以至于不太注意自己的生活习惯、饮食习惯以及其他自我保健行为，从而影响某些疾病的发生概率，增加对于医疗服务的需求。

　　（2）被保险人医疗服务消费的倾向性。一般来说，疾病治疗方案的选择主要取决于医生偏好和患者个人意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险赔付限额之内尽可能多地享受医疗服务，这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。例如，对于学龄前儿童，父母由于对孩子的关心和对医疗常识认识的局限性，会倾向于让儿童接受非必需的住院治疗。

　　（3）被保险人的保险欺诈行为，在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。据了解，美国商业健康保险欺诈带来的损失占总健康保险保费10%，我国保险业内普遍认为其大于10%。同时，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。

　　（4）医疗机构的主动“过度供给”行为。医疗机构的“过度供给”行为具体体现为“小病大治”和“大处方”等医疗机构随意加大医疗费用的行为。由于经济利益来源点不同，医疗机构和保险人对医疗行为目标不一致。在传统按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。

　　三、导致我国商业医疗保险的逆选择和事后道德风险问题的其他原因

　　商业医疗保险有别于寿险和意外险，保障标的是医疗发生的频率，其风险测算和医疗费用发生的幅度，其风险测算和风险控制的难度以及对专业技术的要求都很高，它要求医疗保险的从业人员对医学、精算、风险管理、市场推动等理论知识和业务操作技巧必须有深刻的了解。

　　1、产品本身缺陷。医疗保险精算需要大量的医疗服务利用的数据，使其在大数法则下测算保费或其他相关费用。我国医疗保险精算研究起步较晚，基础数据少，数据积累还不够，而且由于商业医疗保险的保密性，各公司间数据一般不会公开。除几家国有保险公司外，大多数的合资公司在费率上均无地域差异。社会医疗保险的数据可获的性也较晚。

　　2、风险控制手段有限。核保控制方面，医疗保险中的道德风险控制要求比人寿高。许多疾病可能对死亡的影响不大，但会大幅度提高医疗费用支出。在理赔控制方面，高风险被保险人为了以平均保费投保，会尽量隐瞒病史或者带病投保。保险公司如发现逆选择风险的一些征象，必然会对被保险人进行细致的调查，以确保投保人所给出信息的真实性。但是由于医疗保险的特殊性，保险公司调查的难度和费用都非常高。

　　3、保险公司的经营模式。长期以来，我国商业医疗保险都是由人寿保险公司经营。在医疗保险经营上，保险公司一般都沿用寿险经营方法来经营管理医疗保险业务，医疗险与寿险在产品设计、核保核赔、风险控制等方面也没有严格区别，可能存在道德风险隐患。

　　四、对商业医疗保险风险控制的建议

　　1、合理定价

　　从保险人群的实际经验以及前期风险选择作用来看，保险人群的实际健康状况应该好于普通人群，这在寿险产品中体现为死亡率差值，但在医疗险产品中由于严重且无法有效控制的逆选择使得风险保费的确定变为难题。

　　对保险公司而言，定价关键在于根据医疗保险的风险特点，研究建立专业化风险选择制度和计算工具。由于医疗保险的保险事故是疾病和医疗行为及其产生的费用，通过专业的精算技术可以检测医疗保险经营情况以便及时合理修正保费，而保险产品的价格——合理的保费是控制道德风险的一个重要工具。

　　（1）保费计算。随着商业医疗保险的发展和大量有效数据的累计，各保险公司自由数据的风险分布更有趋于规律性，可进行损失分布的计算及分析。

　　不同地区与不同年龄可按照相应流程分别测算完全保险时的期望索赔额和不同补偿方案下的期望索赔额，如样本值有代表性，更有利于建立不同地区的风险计算模型。

　　同时推进保险费率市场化改革进程对于保费的合理制定也会起到重要作用。我国保险费率市场化包括以下三方面的内容：一是再保险费率改革的目标模式上，要是绝大多数条款的费率在市场竞争中形成，少数必须由监管部门制定的费率其形成也应在价值规律的基础上充分考虑市场情况。二是在费率改革的基本内容方面应以转换费率形成机制为核心。三是在费率改革的途径和方式上，最好采取渐行的方式，实行调放结合。

　　（2）边际费用应根据产品形态调整。起付额是根据同一补偿比例、不同起付线下补偿方案的保费测算和受益研究的结果，我们发现随着起伏线的下降，单位保费的受益率会上涨。这是因为随着起伏线的下降，投保后获得的福利明显提高。考虑到实际产品设计及销售中，起伏线调整后相应的风险保费并无减少。也就是保费的实际计算中并未时时引入此项调整因子，因此从不公平性的角度考虑，可以在某些特殊年龄段产品设计中着重应用此方法，而不会对整个保险人群的福利成本造成影响从而影响保险的公平性。

　　（3）共同保险比例。根据文献规定，共同保险比例如低20%基本上没有约束作用，但如果为了约束医疗需要的行为，共保比例过高，也会明显影响被保险人的保障水平。鉴于消费的刚性理论，考虑不同的起伏线前提下，根据不同的补偿方案，应制定相应不同的共保比例。

　　2、个体风险控制的方法及手段

　　商业与医疗保险的个体核保是保险公司对健康风险的识别、分析和评估，以此决定是否承保或者以何种条件承保的过程，是控制医疗保险道德风险的重要手段。目前商业医疗保险常用的风险评估方法有健康问卷，体检抽查，高保额体检等。

　　通过专业的核保技术和理赔技术，保险公司可以进行专业化的风险选择，同时通过加强与医疗机构之间的合作，建立沟通平台，量化风险控制指标，从而有效地控制医疗费用和道德风险。

　　3、信息共享

　　目前保险业界已广泛达成的共识是“业内数据共享非常有必要也很重要，但是现阶段只能从局部做起，且必须有保监会或行业协会的加入和支持”。

　　上海保监局于2006年就计划参照车险平台建立健康险数据库，但是由于相关部门暂时未能达成统一意见，只好先整合行业数据。最近该项项目又重新上了议事日程，目前数据标准化工作正在进行中，软件有待开发，涉及到的收费问题及数据的更新维护问题比较突出。

　　通过该信息共享平台，被保险人的门诊医疗费用、住院医疗费用、病史诊断等数据可以迅速及时的传递给保险公司，从而实现对医疗保险理赔费用的控制，也为保险公司的产品设计与风险选择提供了基础数据。

　　4、专业化经营方式

　　专业化经营实际上是一种组织制度的变革，是企业组织和市场进一步分工的客观要求，也是我国商业医疗保险道德风险控制在制度创新上的探索和选择。

　　从国际上发达国家健康保险的发展来看，在德国健康保险必须与寿险相分离、彼此独立经营；在美国，虽然法律没有规定彼此分业经营，但事实上健康保险业务规模，市场份额最大的几家公司如BlueCross，BlueShield，AetnaU.S.Healthcare，CignaHealthcare等均为制作健康保险的专业公司。

　　近年来，医疗保险的专业化经营一直都是业内讨论的热点，业内在推进医疗保险专业化经营方面已经开展了大量工作。2002年12月，保监会下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），目前也已有几家专业化的健康保险公司进行了积极尝试。

　　需要强调的是商业医疗保险专业化经营是一个整体概念，一是指保险公司内部组织机构的专业化，如在公司内部设立健康保险事业部，管理分支机构的健康险业务，或者设立专业的健康保险公司；二是专业化的经营理念，就是要充分认识到医疗保险不同于一般寿险业务的特殊性，贯彻按照医疗保险自身特点进行专业化经营的理念；三是专业化的管理制度，要根据医疗保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的产品开发体系、专业化的经营服务体系。

　　5、政策建议

　　商业医疗保险本身具有分散被保险人医疗费用负担的作用，但是目前中国各个地区的逆向选择问题差异悬殊，主要原因在于由于目前我国的基本医疗保障在广泛性、普遍性、平等性和强制性等方面不完善及地区差异级大，因而作为补充医疗保险的商业医疗保险仍未起到足够的风险分散作用。

　　新出台的《意见》为专业健康保险公司参与政府经办基本医疗保险试点，更好的发挥健康和健康管理作用提供了重要契机。目前已有几家专业健康险公司在部分市场中试点性开展业务，与地方政府等相关部门签订协议，政府在医疗保障体制改革中引入商业保险等市场手段，使城乡居民在不增加个人负担的情况下，享受到了更高水平的医疗保障和医疗服务，充分体现出商业保险对基本医疗保险资金的放大效应。

　　在税收政策方面，目前我国已出台企业补充医疗保险4%税前列支的政策，此项政策很好的鼓励了企业员工投保商业医疗保险的行为。我们建议在可行的前提下，特别是越来越多的企业选择商业医疗保险作为员工补充医疗方式的情况下，对企业和个人购买商业医疗保险实行同样减免税收的政策。

　　总之，商业医疗保险的道德风险既有来自于医疗服务提供方的风险，也有来自投保人（被保险人）的道德风险。而且这些风险在任何医疗保险市场都不同程度的存在，我们不能期望完全杜绝这些风险，但可以在一定程度上减少和规避。上述提及的各项措施和建议是选择和管控商业医疗保险中道德风险行之有效的方案。