患重大疾病医保不能全报销

　　有了医保，还需要投保商业保险的重大疾病险吗？其实医保的住院医疗险报销与商业重疾险的赔付是不同的。医保里住院报销的资金来源于社保统筹基金，按照2009年广州社会平均工资2,185元，每人每月缴费基数为2,185元，其中城镇职工所在单位每月缴8.26%（180.48元），职工自己每月缴2%（43.7元），社保缴筹基金这块“蛋糕”是很有限的，为了控制医疗费用的上涨过快和卫生资源的浪费，社保局作了很多规定。

　　举个例子：梁先生，30岁，有医保，于2009年在平安投保了鑫祥保障计划，人寿险12万元，重疾险10万元，没有投保商业保险里的住院医疗险，去年夏天，梁先生出现头痛症状，之后在医院做CT检查提示“左额叶圆形占位病灶，38*34MM”，遂行脑胶质瘤手术切除，两天后病理报告确诊“脑胶质瘤（脑癌）”。梁先生为治疗上述疾病，先后住院三次，住院总费用86,177元，医保共报销35,703元，个人自费支付了50,474元。根据我们公司的合同约定，一次性赔付梁先生30万元重疾保险金。

　　其实商业保险的重大疾病是定额给付型的险种，只要达到保险合同约定的给付条件，保险公司就要赔付。梁先生是首次发病并确诊脑癌的，脑癌符合重大疾病中关于恶性肿瘤的定义，保险公司就要按合同约定赔付3倍保额的重大疾病保险金，这和梁先生是否有住院治疗、是否转移扩散没有关系，梁先生即使没有去住院，疾病没有转移扩散，保险公司都要赔付。

　　而医保就不同了，我们要应该了解医保有四点要注意：

　　1.社保局规定统筹基金中自费药品或者自费项目是不予支付的。梁先生的三次住院都用了一种抗脑癌的药，这种药全属于自费药，300元一粒，他一共用了90粒，单这一种药就得自费27,000元，还有其它一些自费药共花费数百元，医疗废物集中处置费、病房空调降温费需个人全部支付，些项也要800元，全自费共计31,026元。

　　2.医保有起付线,是由保险机构规定的医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线的医疗费用全部由病人自付，超过起付线的费用由医疗保险机构偿付，广州市在职人员在三级医院住院治疗的起付线是2,000元，梁先生三次住院需自付12,767元。

　　3.医保按比例分担，又称共付段。即保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用，这个比例可以是固定的，也可以是变动的，如某些药物和医用材料虽属公费范围，但个人还需自费一部分，从50%到90%不等，梁先生此项支出900元，某些项目的治疗费用报销80%，他需自费4,000多元，照CT、MRT检查费用医保报销了70%，个人自费了30%即1,341元，合计自费6,681元。

　　4.医保有封顶线，也叫限额保险。是与起付线相反的费用分担的方法，该方法先规定一个费用的封顶线，医保只偿付低于封顶线的费用，超过部分由参保人或参保人与其单位共同分担，如广州市在职职工在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额为15万，但医保是阶梯型报销方式，所以这15万几乎是用不到的，医保就是以上的偿付方式结合起应用的，以达到合理地使用医保资源，又能控制医疗费用过度增长的目的。