一、学生少儿医疗保险的经验和实践

　　(一)国外学生少儿医疗保险制度情况

　　1.作为“全民保险”模式的一部分，全部进入制度覆盖体系。以德国和英国为代表的欧洲“全民保险”制度国家由政府直接举办医疗保险，包括学生少儿在内的所有居民享受全民医疗福利。德国按国民收入的一定比例征收社会医疗保险金，参保人的配偶和子女可不付保费而同样享受医保待遇。因此，家长为孩子购买商业性意外险的热情不高。

　　加拿大政府税后拨款给公立医院，医院直接向包括学生和学龄前儿童在内的居民提供免费(或低价收费)服务。比利时居民从一出生就开始享受政府资助的社会医疗保险，当地金融机构则主要针对儿童推出一些投资型人寿险。即便是在比利时短期工作的外国人，只要具备当地雇佣关系，向政府纳税，都可以让子女加入医保体系，免除医疗费用高昂的担忧。

　　2.建立专门性社会保险计划，帮助学生少儿规避风险。日本拥有完善的儿童保险制度，尤其是医保制度覆盖了所有的日本儿童和在日本登记注册的外国人子女。像印度这样缺乏完善的公共医疗体系的国家，针对社区里的无收入群体(学生及学龄前儿童)，政府通过小额医疗保险等非营利项目，以较低的保费使其可以像富人一样得到保险的庇护。越南规定，由卫生部通过公共财政收入负担6岁以下儿童的医疗费，6岁或6岁以上在校儿童则由政府专营保险公司推行学校医疗保险。

　　3.采取商业保险为主的方式，但政府没有放弃其应尽责任。在采取“市场模式”的美国，政府仅仅负担特殊人群的医疗保障，除此之外的大多数公民都享受不到社会医疗保险，只能参加商业医疗保险。注册在校的学生自愿参加商业医疗保险，学生的抚养人也可以自愿投保;只有低收入家庭的儿童，才能享受联邦政府拨款协助各州政府建立的儿童医疗保险项目。不管何种形式，学生就医选择多样，保费支付方式灵活、手续简便，由保险公司或社会保险机构向医院直接支付。

　　(二)我国学生少儿医疗保险制度演变

　　1.公费和劳保医疗制度。我国于20世纪50年代建立公费和劳保医疗制度。享受公费医疗制度的职工子女参加儿童统筹，其医疗费用由各级财政负担;参加劳保医疗制度的企业职工，其供养直系亲属(包括学生少儿)享受“半劳保”待遇，医疗费用主要由企业负担。

　　随着市场经济体制的建立完善，公费和劳保医疗制度的弊端显而易见：一是国家和单位对医疗费用包揽过多，不堪重负，学生少儿基本医疗得不到有效保障;二是医疗费用增长过快，尤其是白血病等儿童常见病使医疗费用不断攀升;三是保障程度低，没有建立稳定的筹资机制，不同单位负担畸轻畸重;四是保障覆盖面窄，混合所有制企业员工、城镇自雇人员及失业人员的子女，基本没有纳入公费、劳保医疗范围。

　　2.医疗保险制度改革后的学生少儿医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险制度建立后，尽管一些地区政策规定，原享受公费医疗的机关事业单位职工子女仍享受“儿童统筹”政策，但对多数中小学在校学生和学龄前儿童来说，医疗费用基本上都由各自家庭承担，即便是自愿参加一些商业医疗保险，待遇也较低，而且参保人数较少。

　　虽然《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)将部分学生纳入了制度覆盖范围，但也是“自愿”和“分散”的。不难想象，对一些低收入家庭而言，一旦子女出现大病或者重病，很可能会因病致贫甚至无力治病。这样，不仅对成长中的学生少儿身体健康产生影响，而且一些疾病如不能及时治疗，可能造成身体残疾，最终又会进一步增加社会保障体系的负担。

　　二、我国学生少儿医疗保险制度情况

　　(一)各地学生少儿医疗保险制度情况

　　1.上海的少年儿童医疗保险。2006年以来，上海出台了中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障这种具有社会保险性质的政策规定，将该市近200万中小学生和婴幼儿整体纳入基本医疗保障体系，初步解决了学生少儿中部分无基本医疗制度保障、部分家属劳保医疗待遇不落实，以及城乡学生少儿保障水平不统一的矛盾。

　　2.北京和广东等地的学生少儿医疗保险。1994年北京市出台《中小学生和学龄前儿童医疗保险办法》，其特点是：商业保险公司主承办，委托学校代收费，教育、卫生部门参与监督管理，个人缴费，无财政投入，低缴费、低待遇，报销理赔执行保险公司规定。日前，北京市提出要逐步将在校学生、学龄前儿童纳入城镇医保体系，完成公费医疗制度向社会医疗保险制度的并轨。

　　广东省中小学生大病保险基本通过商业保险渠道解决。近日，广东省劳动保障厅在答复政协委员提案时表示，将加快制定未成年人医保制度，拟采取逐步推进原则，即首先在本省籍未成年人中开展再逐渐向外来工等家庭扩展。

　　3.苏州、杭州等地学生少儿医疗保险。杭州、深圳、苏州、盐城等地于2005-2007年相继实施学生和少儿医疗保险办法。其做法主要是：政府主办，医保机构经办，财政专户管理，教育部门协调宣传督办，学校集中代收保费，个人缴费和财政补助相结合，低保和特困生由财政代为缴纳，医疗费报销统一执行社会医疗保险规定。《指导意见》出台后，先后有多个地区启动学生少儿医疗保险，采取个人缴费和财政补贴相结合的基金筹集办法，学生患病医疗费负担大大减轻。

　　4.镇江的学生少儿医疗保险制度。2000年镇江实行职工子女及学生住院医疗费用统筹制度，在全社会范围内进行医疗费用的互助共济，坚持“缴小钱，保大病”的原则，切实减轻企事业单位、社会和家庭的经济负担。2004年，市区实施了城乡一体的居民合作医疗保险制度，将学生及职工子女住院医疗费用统筹纳入其中统一管理。

　　(1)参保对象：各类学校的在校学生(包括高校)，企事业单位职工未满18周岁的不在校子女(含学龄前儿童)。(2)缴费标准：在校学生、居民子女每人每年分别为65元、85元，人均财政补贴20元;享受公费医疗待遇的大中专学生由所在学校承担20元，其他在校学生由负责其医疗待遇的单位承担20元;特困和低保家庭的学生和职工子女由财政全额缴纳。

　　(3)办理方式：由所在学校和子女家长所在单位代办、代收、代缴。(4)医疗待遇：住院费用300元以上部分由医保基金分段补偿50%～95%，年度最高支付限额15万元;在校学生意外伤害的门急诊费用、肾衰门诊血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗费用，均由基金补偿50%。该制度实施六年来，市区累计参保53.45万人，有1.6万人次报销医疗费用，其中一次性报销5000元以上的大病患者834人，占医疗费用总支出的44%。目前，每年度参保学生稳定在15万人以上。

　　(二)存在问题

　　1.缺乏统一的医疗保险制度，抗风险能力不强。目前，学生少儿参加的医疗保险主要有三种：城镇居民基本医疗保险、机关事业单位独生子女医药费用统筹、商业医疗保险。三种医疗保险制度都在运行，加上“自愿”原则，导致各种医疗保险制度覆盖面都不宽，削弱了医疗保险的互助共济能力，同时不利于实现均衡单位和个人负担的目标。例如，在同等缴费情况下，由于商业医疗保险“逆向选择”的特性，排除了最需要保险的健康高风险群体和病种(如既往有骨折史再次入院者，肝炎、肾炎和肺结核病人等均遭商业保险拒付)，导致商业医疗保险的实际赔付费用比社会医疗保险要低很多。

　　2.对学生少儿医疗保险的认识不足。一是一些职能部门往往混淆了商业保险和社会保险的性质，片面强调“自愿”原则，忽视了政府组织、统一政策的作用，导致运行效率低下，组织落实不到位，统筹面较窄。二是部分学校认为少数学生在校内发生意外伤害是学生医疗保险要解决的主要问题，参加商业保险就可以了。但是根据历年发生的情况分析，学生在校内发生意外伤害的支出，只占医疗保险基金支出的3%～5%。三是学生及家长对健康的投入意识不足，缺乏医疗风险意识和互助共济意识。患病学生、单位效益不好的家长参保积极，但是一些单位效益较好的家长认为，子女医药费用可以在自己单位报销且不受保险报销范围限制，因此参保愿望不强。

　　3.现实运行状况需改善。一是管理体制、运行机制不健全。目前国内学生少儿保险的通行做法是政府组织，委托教育主管部门协调学校代理收费，保险公司或医保经办机构负责理赔支付。由于参与各方无行政隶属关系，遇到相关问题多半采用个别协商解决，组织不严谨、部门责任界定不明确、无经费保证、精力分散、效率低下，不符合依法行政要求。二是缺乏有效的参保、筹资方式。学生少儿医疗保险费的征缴，很难作为学校和单位的一项制度来执行，常被视作额外收费项目，导致保险基金难以按时足额到位。

　　三是缴费标准不适应医疗需求。由于统筹面局限、选择性参保，参保人群中非健康的比例相对提高，加上医疗水平提高、医疗费用自然增长、门诊费用向住院费用转嫁等，使基金收支风险加大。四是结算办法不够完善。目前大多采用的是个人现金结算、现金报销和单纯按服务项目付费的结算办法，容易刺激需求;医保机构只能事后审查，难以有效控制医疗费用，对整个基金运作缺乏宏观调控和事先制约。五是支付待遇和方式存在缺陷。医院自费药品比例高，自费退报比例增长明显，外地转诊待遇低，高额费用个人负担重。职工子女、幼儿参保人数比例低，支付比例高，局部超支严重。六是管理和监督力度不够。未建立有效的管理和监督网络组织。

　　三、建立学生少儿医疗保险制度的政策建议

　　(一)统一纳入城镇医疗保险体系

　　学生和学龄前儿童是社会医疗保险制度保障的重要覆盖人群。参加学生少儿医疗保险是每个学生和学龄前儿童的根本权益。推动学生和学龄前儿童参保，既是深化医疗保险制度改革的需要，也是发挥社会保障互济功能、保障学生和学龄前儿童权益的需要。从医疗保险的范围看，将在校学生、学龄前儿童纳入城镇医疗保险体系，不仅能够保障广大在校学生和学龄前儿童的健康权益，而且有助于促进医疗资源合理配置、促进社会公平和稳定。

　　(二)由国家立法保障，并依法强制实施

　　俄罗斯、捷克等国家的医疗保险制度改革都是立法先行，有力地保障了全民医疗保险制度的强制实施。无论是卫生政策理论还是人类发展实践经验都证明，国家运用其合法的强制性是建立全民医保的一个必要条件。保障少年儿童的合法权益是国策，维护他们的就医权、健康权也理应是国策。特别是对学生少儿这一特殊群体，参保“意愿”主要来自“他人”，因此，学生少儿医疗保障首先应有法律、政策层面的保证，明确各方的权利、义务，建立有效的参保缴费机制、医疗保险监督与协调机制。

　　(三)建立相应的制度保证

　　从我国现行的社保征收体制和教育体制的现实出发，应将学生少儿医疗保险个人参保费用纳入教育收费体系，通过相关制度的支撑，确保学生少儿医疗保险制度的强制实行，由学校统一代收、代缴保费和实施监管，从而维护所有学生少儿的基本医疗保障权益，促进医疗保障事业的全面发展。

　　(四)确立合理的筹资水平

　　筹资水平既要与本地生产力发展相适应，更应科学测算，如人群的医疗需求，个人、家庭和财政的承受能力等。据流行病学调查，居民和学生少儿的医疗需求存在显著性差异，门诊就诊率、住院率、年人均发生费用不同，因此筹资缴费基数和支付待遇不可一致。在实践中，恰恰忽视了对保费的精算，而是强调“大数”法则，将其与一般居民的筹资放在同一水平，无形中抬高了参保“门槛”，也降低了社会保险的公平性。确立科学的筹资机制和合理的筹资水平是学生少儿医疗保险健康运行的根本保证。同时，作为一项社保制度，责任分担是其基本原则之一。对学生少儿这样缺乏缴费能力的人群，政府应当承担主导责任，帮助解决参保资金，同时学生少儿家庭也应承担相应责任。

　　(五)实现与商业保险的有机衔接

　　由于目前我国各地的学生少儿保险都是低水平起步，看病难、看病贵问题不可避免。上海等地的实践说明，建立以社会保险、商业保险和救助相结合的三位一体的学生少儿医疗保障制度体系值得借鉴。政府应该在将学生纳入社会保障体系的同时，建立“学生少儿重大疾病救助基金”，或参加商业保险作为补充，增强抗疾病风险的能力，解决学生和少儿的重大疾病问题。当然，从步骤上说，先重点解决学生少儿最关心、最迫切、最现实的就医基本保障问题，在此基础上，逐步形成以基本保障制度为核心、其他保障方式为补充的多层次医疗保障体系。

　　(六)加大学校健康教育干预，使之与保险计划匹配

　　卫生经济研究表明，影响健康的因素主要是环境、遗传、生活方式和卫生保健服务。健康改进不单是个人责任，社会和个人都须对健康行为的改变负责。美国一些学者如伯杰和利总结多项研究指出，在任何国家，与健康、长寿相关的社会因素总是学校教育，而通常认为的关键因素，如金钱和医疗保险，相形之下都没那么重要。学校是学生少儿求学阶段重要的活动场所，学校良好的教育干预和卫生保健服务对学生的健康状况至关重要。

　　其健康教育主要内容应体现在：保证学校健康保健费投入;强化校医院(医务室)的“预防、医疗、保健、健康教育”职能;开设健康教育课，提供讲座、海报、心理咨询等，让学生了解卫生保健知识，形成良好的生活习惯，养成健康的心理素质等;为学生提供体检等健康保健服务，强化体育课的功能，改善健身设施，组织学生进行形式多样的体育竞赛，预防疾病的发生;组织集体参加学生少儿医疗保险;教育主管部门应将学生的健康状况纳入对学校的评估和考核指标体系，提高校方的健康意识。