投保知识手册 | 报销型医疗保险 | 重大疾病保险 | 津贴型医疗保险 | 护理保险 | 产品 | 案例 | 问吧
向日葵保险网 > 健康医疗险频道 > 其他 > 正文
28岁青年突然去世 保险公司拒绝赔付
向日葵保险网
[导读]:28岁的韩明明(化名)在清晨起床后,身感不适,到中午时,竟然离世。由于生前购买有人身意外险,其家人认为,韩明明是因为煤气中毒去世,属于意外,保险公司应该按照合同约定理赔;而保险公司称根据调查和医生的判断,韩明明的死因不是煤气中毒,无法确定属于意外死亡,因而拒绝理赔;而为韩明明检查尸体的医生及120出诊医生又称,不能排除煤气中毒的可能。那么,韩明明的死到底属不属于意外,到底该由谁来做法医鉴定?保险公司拒赔的理由又是否成立呢?
  28岁的韩明明(化名)在清晨起床后,身感不适,到中午时,竟然离世。由于生前购买有人身意外险,其家人认为,韩明明是因为煤气中毒去世,属于意外,保险公司应该按照合同约定理赔;而保险公司称根据调查和医生的判断,韩明明的死因不是煤气中毒,无法确定属于意外死亡,因而拒绝理赔;而为韩明明检查尸体的医生及120出诊医生又称,不能排除煤气中毒的可能。那么,韩明明的死到底属不属于意外,到底该由谁来做法医鉴定?保险公司拒赔的理由又是否成立呢?
 
  ●事发突然:

  28岁青年死在家中
 
  韩明明是林州市横水镇管家庄农民,28岁,在家经营农机修理部。2009年2月11日,加班将近凌晨的韩明明回到家中,洗涮之后,便睡到了自家楼房二楼的一间卧室里,妻子阿红和两个孩子睡在另一件卧室里。
 
  12日上午7时30分左右,阿红起床收拾房间,发现韩明明坐在床边,看上去似乎身体不适,忙问:“你咋了?”“可能是中煤烟(方言:意为煤气中毒)了,头晕,心里不舒坦!”阿红急忙打开窗户通风,想让韩明明躺下,这时发现丈夫已经小便失禁,尿湿了裤子,并且开始呕吐。8时左右,阿红叫来村里的医生杨某,杨某看后,给韩明明打了一针,说看看情况再说。
 
  但没过一会儿,韩明明开始哼哼,好像要昏迷一样,阿红急忙掐人中,同时拨打了120。十几分钟后,林州市中心医院120急救中心的医生赶到,迅速对韩明明进行人工呼吸、心脏按压等。但30分钟后,韩明明还是死亡。

  ●双方僵持:

  谁该去做法医鉴定?
 
  年轻轻的突然去世,这样的打击让韩明明的家人万分难过。他们强打精神开始料理后事,
 
  这时,阿红想起来,韩明明曾经购买过中国人寿保险股份有限公司林州支公司一份人身意外险,她急忙给当初卖给她保险的业务员横水镇东爻村人王安香联系。
 
  王安香又通知了中国人寿林州支公司。12日11时许,阿红接到一个电话,对方没有说自己的身份,只是问韩明明是怎么去世的,阿红说医生说了,可能是心脏病,也可能是中煤烟,对方嘱咐他,不要火葬,等他们来看。下午4时许,两个穿着便装男子来到韩家,他们看了看韩明明的卧室、煤炉,然后提出要抽血化验,但此时尸体已经抽不出血来,两人又检查了尸体后,随后离开韩家。
 
  此后几天,韩家一直与王安香联系理赔事宜。但王称,保险公司不能确定韩明明是否属于意外死亡,要韩家去做法医鉴定,韩家人却要求保险公司做法医鉴定,双方就这样吵了起来。
 
  关于做法医鉴定的问题,当初双方在保险合同上并没有规定,那么到底该由谁去做法医鉴定呢?
 
  ■律师说法:
 
  河南文中律师事务所曹广要律师:究竟哪方做法医鉴定,应该根据双方保险合同的约定,如约定不明或产生争议时,应根据《保险法》第三十条的规定,作出对被保险人和受益人有利的解释。结合本案,韩明明一家都是农民,不管是从技术上还是从经济上,都应有保险公司作出法医鉴定。
 
  河南世纪通律师事务所李涛律师:我国《保险法》第一百二十三条规定,保险人和被保险人可以聘请依法设立的独立的评估机构或者具有法定资格的专家,对保险事故进行评估和鉴定。依据该规定,本案中,对死者韩明明的法医鉴定,既可以由保险人也可由保险公司负责聘请专家来做,也可由死者家属委托专门鉴定机构来做,鉴于本案事实,保险公司要证明韩明明不是死于煤气中毒的意外,并以此来拒赔,那么他们就应该来委托专门机构做法医鉴定。
 
  ●拒绝赔偿:

  此做法是否恰当?
 
  按照当地的风俗,青年暴死不得在家过夜,但为了法医鉴定的问题,韩明明的尸体一直在家放了三天,三天后韩明明的尸体开始腐败,加上老年丧子的韩明明父母看到尸体就忍不住哭泣昏厥,亲属无奈,只好在2月14日,将尸体火化,随后安葬。
 
  随后,保险公司以不是煤气中毒,不属于意外死亡为由,下达了不予理赔通知书。“他们保险公司说不是意外就不是意外,这也太没道理了,这样拒绝理赔,我不能接受。”阿红表示。
 
  但保险公司却称有证据证明韩明明不是意外死亡,并出示了两份证据:林州市第二人民医院医生史志林写的《现场所见》。“2009年2月12日下午,我随中国人寿保险公司林州分公司工作人员到林州市横水镇管家庄村韩明明家现场采血,由于死者死亡时间较长,心前穿刺抽血失败,现场见死者口唇紫,翻身后尸斑正常色。余未查。”该份证据无署名无印章,与便签无异。
 
  另一份是韩明明死后,阿红给保险公司打电话时,保险公司的录音(大意):
 
  而当初接诊韩明明的120急救医生郭建林等三人则在《林州市中医院诊断证明书》上写着:韩明明“神志不清,口唇紫,大量呕吐物,呼吸停止,颈动脉波动触不到,心音听不到,血压测不到。迅速打开气道,人工呼吸,胸外按压,抢救30分钟后,仍无呼吸,心跳,双侧瞳孔散大,通知家属死亡。诊断一栏写着:“1.一氧化碳中毒?2.心源性猝死?3.死因尚不明确。”
 
  记者随后采访了史志林和郭建林医生,二人均表示韩明明的死不排除煤气中毒的可能。“现场有煤炉,而且死者有一大堆呕吐物,如果是心肌梗死,呕吐物不可能那么多。”那么,保险公司这样的做法是否恰当,拒赔的理由又是否充分呢?
 
  ■律师说法:
 
  河南天基律师事务所王敏杰律师:保险公司仅依据医生所写的一份《现场所见》及死者家属的电话录音,就断定死者韩明明的死因不是煤气中毒,进而不予理赔,这种做法是有失公允的。首先,史医生出具的《现场所见》只是现场诊断记录,而不是医学鉴定,只具有参照价值,而不具有鉴定的效力。其次,结合本案,当天上午10时许,死者家属就与保险人取得了联系,直至下午4时,保险公司才去了两个身穿便装的中年男子,大致地作了检查,既未表明身份,也未做任何实质性鉴定。这中间,作为保险人的保险公司显然未正当履行我国《保险法》中规定的一般义务,所以,导致不能做抽血化验,保险公司存在一定的过错,他们再因此拒绝理赔,就更不应该了。
 
  河南国基律师事务所朱广晓律师:我也认为保险公司拒赔理由不充分。因为我国《保险法》第二十三条第一款规定:保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。结合本案的事实,韩明明生前投保的是人身意外险,而现在为韩明明检查尸体的医生及120出诊医生,都明确证明其死因不排除一氧化碳中毒的可能,那么死者家属就已经完成了举证责任,如果保险公司认为不是一氧化碳中毒,是疾病死亡,那么根据“谁主张、谁举证”的原则,他们就应该提供证据,比如做法医鉴定来支持自己的主张,现在不做法医鉴定,就匆匆下达不予理赔通知书,这种做法显然是不合理的。
 
分享到:

关注向日葵微信号
 

   用微信“扫一扫”,精彩内容随时看