上个月一次聚会，交谈中一个学生说起他的一个朋友H得了白血病，已经有一年多不能工作了，目前在寻找合适的骨髓，如果找到能够配对的骨髓就要马上移植，之后经过两年多的恢复期，他测算了一下总共需要大约100万元-120万元的医疗和恢复的费用。H本来供职于一家金融机构，自己是高管，薪水不菲，家里颇有些积蓄。但是即便如此，这次大病，也让自己的家庭承担了数十万的负债。

　　在座的其他学生纷纷说起现在空气污染严重，食品几乎没有安全可言，以前很少听到谁家有人得白血病等重大恶性疾病，现在似乎经常都能听到或看到。再加上医疗费用日益昂贵，让很多有了这种病人的家庭，负担极其严重。于是，保险公司纷纷推出了大病医疗保险的商业险，身边购买的人也越来越多。我当场做了一下调查，在座有超过四成的人已经购买或者有意向购买大病医疗的商业险，据说，虽然各保险公司的产品略有差异，但大致能覆盖约30种重大恶性疾病。

　　我在上海市人保局的官网查了一下，在一个医保年度内（每年4月1日至次年3月31日）符合本市基本医疗保险规定的住院费用，累计超过起付标准1500元以上的部分，由医保基金支付85%；超过最高支付限额28万元以上的医疗费用，由医保基金支付80%，其余部分由个人自负。

　　但由于重大疾病的一些治疗器材和药品不在基本医保的范围之内，因此即便医保能承担每年承担28万医疗费以外的80%，依然让很多病人家庭捉襟见肘，于是，一些地区出台了大病医疗社会统筹的制度。比如北京市《大病医疗保险工作程序》就规定：凡符合参统条件的企业，须持企业《工商营业执照》或营业执照副本到所在区县社会保险经办机构办理参统资格认定手续，经核审后，与社会保险经办机构签定《北京市企业职工和退休人员大病医疗费社会统筹协议书》。缴费后，凡参统企业职工发生的医疗费用在大病医疗统筹基金支付报销范围内的，须由企业将职工的规定材料交由社保经办机构办理支付报销手续。

　　当然，不是所有的地区都在基本医疗保险制度之外建立了大病医疗补充保险制度，于是这几天网上一则“个人缴纳的大病医疗保险金不能在个人所得税税前扣除，须缴个税”的新闻引起了众多网友的热议。我在国税总局网站上看了纳税服务司的官方解答，发现总局的答复中少写了一句话，“大病医疗保险属于商业保险”，而这个新闻的标题也写得过于省略。

　　一般而言，只有收入才涉及到要不要缴税的问题，而没听说过支出还要缴个税的。比如工资薪金收入是要交个税，但国库券利息收入是不需要交个税的，而所有的个人支出只看是不是能在税前列支，比如个人工资中单位集体代扣代缴的五险一金是可以税前扣除的，纳入社保统筹范围的大病医疗补充保险也可以税前扣除，而个人购买的商业保险，包括意外保险、大病医疗保险等，都不能税前扣除，其实质就是我们拿税后收入去买商业保险。

　　这里要说明两个问题：1.大病医疗保险金到底能不能在个人所得税前列支？2.大病医疗保险金到底该不该在个人所得税前列支？第一个问题说的是目前法律的执行标准，而第二个问题说的是大众对于现行法律的评判和意愿。

　　国税总局的答复就是第一个问题的答案，完全没有异议。按照中国现行税法，商业保险不在个人所得税前列支标准范围内，因此不能税前扣除，那么相当于个人缴纳的商业保险中的大病医疗保险金是由个人完税后的收入去承担的。而第二个问题大病医疗保险金到底该不该在个人所得税前列支的问题，这其实是中国个人所得税税制改革的问题。

　　有网友说，救命钱也要征税，其实交给保险公司的大病医疗保险金并不是救命钱，因为如果你已经得病了，保险公司根本不会卖相应的保险给你。而如果你交了保费，最后得病了，保险公司给你的赔偿金才是救命钱，而这部分保险赔偿金在中国是不征税的。所以不存在救命钱还要征税的说法。

　　还有网友说，即便是商业险，大病医疗保险金还要征税，对个人是不公平的。大家知道，购买大病医疗保险的商业险是个人行为，如果给购买该险的个人支付的保险金可以税前扣除的待遇，那么就会出现这种情况：拿一样工资的两个人，A购买了大病医疗保险，B未购买，A的工资可以扣除他缴纳的保险金，而B扣不了，于是B就会比A多交一定金额的个人所得税，这对B公平吗？目前缴纳个税的自然人中，是买商业险的大病医疗保险的人多，还是没有买的人多呢？我想还是没有买的人多，如果允许商业险的大病医疗保险金可以税前扣除，那么对没有买的大多数人是否公平呢？

　　中国现行个人所得税法是对个人分类征收，这与国外个人所得税采用以家庭为单位的综合征收方式是有根本的区别的。在我国，同一公司里拿一样工资的两个人，不管你的负担有多少，已婚或未婚，基本缴纳一样金额的个人所得税，这种不考虑个人实际负担的税法，的确是需要继续完善的。因此，中国个人所得税的改革方向是只有在充分考虑到个人的综合负担（需要赡养的老人和抚养的未成年人数、基本住房按揭贷款、法定抚养的未成年人的教育经费、法定赡养人和抚养人及本人的医疗费用等）后，设定合理的税前扣除范围和标准，这样才能让个人所得税法真正起到调节收入的作用，也会让纳税人更能感受到税法的公平性。（作者系上海交通大学海外教育学院税务教研组组长）