在我国，公立医疗机构，尤其是公立医院，在医疗服务市场上占据主导甚至垄断地位，因此医疗服务体系改革的重点在于公立医院改革。长期以来，公立医院处于一种“行政型商业化”的状态。一方面，公立医院都是事业单位，均隶属于一个庞大的行政型等级化体系，大多数公立医院都从属于各级卫生行政部门，在战略决策和人事管理上受到所属卫生行政部门的左右；另一方面，公立医院的主要收入来源于“业务收入”，即医疗服务和药品出售。

　　由于政府对医疗服务和药品出售实施行政定价体制，而行政定价又具有历史依赖性和重物不重人的特点，因此基本医疗服务的价格水平始终偏低。医疗机构要维持正常运转，只能热衷于卖药，于是形成了“以药补医”的格局：医疗服务一直入不敷出，但药品出售保持盈余（参见表2）。尽管后一项的盈余近年来有所降低，但依然是维持公立医院的正常运行（特别是维持医护人员的待遇）的重要保障。

　　很显然，如果公立医院的改革不落实，整个医药卫生体制改革就不可能成功。按照计划，关于公立医院改革的配套实施文件应该在2009年下半年出台。但直到2010年2月10日，《关于公立医院改革试点的指导意见》才得以公布。配套文件“千呼万唤始出来”，这本身就昭示着公立医院改革的艰难性。国家医改办选定了16个城市作为公立医院改革试点城市，但截止到2010年11月，只有8个城市上网公布了其试点实施方案，4个城市编订了方案但没有公布，其他几个城市是否编订出试点方案尚不明确。

　　建立理事会制度，完善法人治理结构，简称“法人化”，是公立医院改革试点的重点之一。理事会理应由出资人代表、医院法人代表、医院职工代表及其他代表组成，主要对出资人负责。理事会负责战略决策，而医院的日常管理由院长及其管理团队负责。这一改革的秘笈，清清楚楚摆在河流彼岸右侧“医疗服务走向市场竞争”这面小旗帜之下，但在实践中，历史老人投下的“行政化”暗礁，时时刻刻阻挠着公立医院改革的渡河行动。

　　总体来看，公立医院改革迟滞，同改革的主导思想不明确有关。改革的实质是政府改革，而不是医院改革。但仔细看一看关于公立医院改革的《指导意见》，不少内容涉及公立医院自身的管理，与政府改革无关。与公立医院改革相关的政府改革林林总总，一言以蔽之，是改革政府与医院的关系，其中有财务关系、人事关系、医院服务项目的准入、医院发展的决策权、医院行为的管制等等，其核心是“去行政化”。

　　变革的核心在于公立医院的出资人代表是谁，以及理事会中的“政府理事”如何选任？有些城市新组建了由卫生、组织、发改、财政、人事、编办、劳动、物价、国资局等部门组成的公立医院管理委员会，相当于政府各部门的联席会议，同各地政府已有的工作会议没有多大区别。有些地方则践行所谓“管办分开不分家”的模式，在卫生局里新设一个公立医疗机构管理处，扮演出资者的角色。

　　当然，也有少数地方，在卫生局之外设立公立医院管理部门，行使“办医院”的职责，而卫生局则行使监管医院的职责。对这些不同的做法，主管公立医院改革的卫生行政部门自然最青睐“管办分开不分家”模式。其实，不论采用何种模式，如果新设的理事会并不能行使战略管理的职责，而公立医院的大大小小事务均要由众多政府部门审批，那么理事会就成为聋子的耳朵，法人化终将会在改革的深水区中搁浅。