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市区城镇居民医疗保险就医结算须知
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[导读]:城镇居民基本医疗保险是政府组织的社会保险,实行个人缴费和政府补贴相结合,劳动保障部门下属的市、区两级医保中心负责居民医保日常管理工作。

  市区居民参加医保后看病就医要注意以下问题:

  一、参加城镇居民医疗保险后,可享受哪些医疗待遇?

  居民医保年度为每年9月1日至次年8月31日。每年参保后,可按规定享受门诊、住院(包括急诊留院观察、家庭病床,下同)、特殊病种治疗医保待遇,育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费还可享受定额补助。

  二、居民参保后可享受什么样的门诊医疗待遇?

  在一个年度内每次门诊就医发生的医疗费累加计算,累计在100元以下部分由个人自负;累计在100元以上部分,根据就诊的不同医院,由医保基金和个人按比例分担;门诊医疗费年度累计发生超过3000元的,超过部分医保基金不再支付。

  门诊医疗费100元起付线年度内只需支付一次。例如,第一次门诊看病时医保范围内医疗费为80元,第二次为50元,合计为130元,

  第二次看病的医疗费已超出起付线30元,这30元就由医保基金和个人按比例共同承担,这个医保年度内以后再次看病就不需支付起付线,直接由医保基金按比例支付。

  2010年9月1日起,参保人员可凭医保定点医院加盖外配处方专用章的门诊处方(不包括特殊病种治疗)到医保定点药店购药,按出具处方的定点医院类别享受相应的门诊医疗待遇,处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费用累计。

  三、居民参保后可享受什么样的住院医疗待遇?

  参保人员年度内住院累计发生的医疗费,起付线以下部分由个人自负,起付线以上部分由医保基金和个人按比例分担。

  住院起付线标准:社区医院300元、三级医院900元、其他医院600元。住院医疗费年度内累计发生超过15万元的,超过部分医保基金不再支付,15万元即为封顶线。

  年度内多次住院的,其起付线按所住最高等级医院标准计算一次(即年度内起付线自负不超过900元)。

  年度内首次住院(不包括转外地就医)所发生的医疗费低于2000元(不包括自费费用)的,该次起付线减半计算。

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