在现代商品经济中，商业保险作为生活中一种重要的经济保障，有着其不可替代的作用。许多人购买商业保险，最根本的出发点也是使自己和家庭成员获得合理合法的经济保障，当灾难或损失出现时，得到一定的经济补偿。

　　意外险由于保险期间较短，交费相对低廉，且保障较高，备受社会青睐。但在实践中，什么情况下才能理赔，往往会引起一些争议。

　　新闻故事

　　焦作市民张富（化名）年过四十，一直过着单身生活。1999年7月，张富的表弟张丰（化名）在保险公司为其投保了一份人身意外伤害综合保险，合同中约定：被保险人因遭受意外伤害并自遭受意外伤害之日起180日内由于同一原因导致的死亡，保险公司按保险单载明的意外伤害保险金额给付死亡保险金。保险合同中，受益人为张丰。保险期间为一年，交费金额为100元，保险金额5．3万元，其中人身意外伤害保险金额为5万元，即因意外所致的伤残或身故的最高给付金额为5万元，意外伤害医疗的保险金额为3000元。

　　然而，投保不久，张富摔了一跤，后死亡。张富的情况是否符合保险合同约定需要理赔的情况，受益人与保险公司意见不同，为此，双方不得不借助于法律手段。

　　是意外死亡还是病故？

　　1999年12月，保险公司接到了张丰的报案称，被保险人张富于几日前因“意外”摔伤身故，但报案时张富已土葬。随后，张丰向保险公司提交了户籍注销证明及乡卫生院出具的诊断证明，向保险公司提出了5万元身故保险金的申请。

　　保险公司接案后，对张富摔伤事故的原因及性质进行了调查，发现张富多年来一直未婚，单身居住，家中经济条件困窘，平素体质较差。1999年9月，张富曾因“急性脑出血、脑积水”等病入院治疗，后因经济所迫，只住了几天便回家休养，对于这次住院治疗的情况，受益人张丰在向保险公司申请理赔时只字未提。

　　保险公司还查明，12月2日，张富的邻居发现张富倒在家门口，急向其表弟张丰报信，随即乡卫生院的医生也赶来抢救，但因张富呼吸、心跳已停止多时，医生未能挽回其生命。至于张富因为什么倒在家门口，并没有人知道。而乡卫生院医生出具的证明是“呼吸、心跳骤停（意外滑倒引起）”。对此，保险公司向有关医生求证后，医生再次出具了证据证明“意外滑倒引起”系应患者家属要求所写的。而张丰也没有拿出其他合适的证据，来证明张富是因“意外摔倒”所致死亡。

　　2000年4月，保险公司以受益人无法提供足以证明张富意外伤害身故的证据为由，对张丰的理赔申请拒付。

　　理赔遭到拒付后，受益人张丰对保险公司的拒付理由持不同的意见，并搜集新的证明材料，提交给保险公司。新的证明材料是张家邻居作出的被保险人张富摔倒身故的证明。

　　对此，保险公司请律师对该案及新的证据进行全面审核。律师从法律角度对张富死亡一案进行了重新审核，仍提出了无法证实其意外身故的法律意见。

　　争执不下诉至法院

　　2001年底，张丰向焦作市山阳区人民法院提起诉讼，要求保险公司按照合同条款，支付身故保险金5万元。2002年初，法院开庭公开审理了此案。

　　张丰诉称，1999年9月被保险人张富行走时因路滑被摔倒，当场不省人事。后被在场的邻居背回家中，经医院治疗，诊断为：急性脑出血。三日后，张富因无力支付医疗费而出院，12月2日医治无效死亡。作为受益人，张丰要求被告保险公司支付医疗费982元，身故保险金5万元，并提交了保险合同、死亡证明、住院病历首页（9月份因脑出血住院）、医疗费票据、诊断证明、卫生院证明、证人证言等相关资料。

　　由于原告张丰向保险公司申请理赔时，称张富是在1999年12月份摔倒的，当月身故。而其起诉时，又称张富是在1999年9月份摔倒，12月份医治无效身故。为此，保险公司认为，原告起诉时所述的事故原因与其申请理赔时的叙述出入较大。

　　保险公司也向法庭提供了自己的证据：保险合同条款、原告张丰自己所写的申请书、三份情况说明、1999年9月张富住院病历及乡卫生院医生所提供一份证明。

　　保险公司认为，本案被保险人的死亡不属于意外伤害所致，而是疾病引起的死亡，不属于原、被告之间保险合同约定的保险责任范围，根据我国《保险法》第十七条第五款的规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。故被告不应承担赔付原告保险金的义务。

　　缺乏证据原告败诉

　　诉讼中，案件最大的争议焦点在于：被保险人张富的死亡原因是否属于意外。

　　为此，保险公司在庭审期间向法庭提出申请，要求对被保险人张富1999年9月份的“急性脑出血，脑积水，低血糖”的病情与后来发生的“意外摔倒”之间的关系进行鉴定。

　　由于鉴定内容特殊，2004年保险公司的鉴定申请及相关材料被递交至河南省高级人民法院。河南省高级人民法院经过鉴定，作出结论，认定被保险人张富的“急性脑出血”为高血压致脑血管破裂，是一种常见的脑血管疾病。对此鉴定结果，原告张丰、被告保险公司没有异议。

　　因原告张丰提供的证据仅能证明被保险人张富已死亡，没有证明死亡原因，因此法院只认定了死亡事实。对于张丰提供的张富因意外摔倒导致“昏迷、脑出血”继而死亡的诊断证明书，法院认为，诊断证明书、病历首页和卫生院证明，均是记载他人叙述，并非直接证明，因三份证言无证人出庭作证，这几份证据都不能证明被保险人张富系意外摔伤致死。

　　2004年9月，法院做出一审判决，认为原告提供的证据，不能证明张富的死亡系意外伤害所致，原告应承担举证不能的法律后果，故被告不应承担保险责任。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条第五款规定，判决驳回原告张丰的诉讼请求，并承担本案诉讼费。