《天津市城乡居民大病保险办法》7月正式实施,今后,凡参加天津市居民基本医疗保险的人员患病住院(含门特)治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险报销后,在政策范围内年度累计个人负担金额超过上一年度天津市居民人均可支配收入的,超过部分可纳入城乡居民大病保险。参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院,也纳入大病保险给付范围。
大病保险最大的特点就是天津市人力社保局经招标委托商业保险公司经办。中国人寿保险股份有限公司天津市分公司、中国人民健康保险股份有限公司天津分公司、光大永明人寿保险有限公司和阳光人寿保险股份有限公司天津分公司。四家公司共同设立“天津市城乡居民大病保险服务中心”,作为大病保险经办服务机构,采取联合办公的方式开展工作。各承保公司对大病保险资金实行单独记账、单独管理、独立核算。
大病保险实行全市统筹,凡参加本年度天津市城乡居民基本医疗保险的人员,直接纳入大病保障,待遇水平按照“分段计算、累加给付”的原则确定。2014年度人均筹资标准为30元。待遇标准为:参保人员住院(含门特)治疗,符合医保政策范围内个人负担医疗费用,起付标准为2万元,最高支付限额为30万元,报销比例分为三段,2万元至10万元(含)之间报销50%、10万元至20万元(含)之间报销60%、20万元至30万元(含)之间报销70%。(参保人与在2014年过渡期内发生的自体免疫细胞治疗项目相关医疗费用,改由大病保险资金按照60%的比例报销)。
参保人员大病医疗费用实行联网结算,个人只需承担应由本人负担的费用,其余费用由大病保险资金与医疗结构直接结算。未能实行联网结算的,按照居民基本医疗保险垫付报销流程办理。此外,参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院,也纳入大病保险给付范围。对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员,依次按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用。
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