太平洋乐享百万医疗保险（H2019） 已停售 在售

重大疾病医疗保险金(计划一)

若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同）在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，或在疾病观察期后被确诊初次发生本保险条款“8.1 重大疾病的定义”中 8.1.1 项约定的恶性肿瘤在上海市质子重离子医院接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.2 保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：

(1)住院医疗费用 指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用 (指本合同约定的

药品费及其他住院医疗费用)。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第 30 日。

(2)门诊手术医疗费用指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。

(3)特殊门诊医疗费用指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。

(4)住院前后门（急）诊医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部住院治疗前 7 日(含住院当日)和出院后 30 日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗机构普通部接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用。

(5)质子重离子医疗费用

指被保险人在疾病观察期后被确诊初次发生本保险条款“8.1重大疾病的定义”中8.1.1项约定的恶性肿瘤，并在上海市质子重离子医院接受质子、重离子放射治疗所发生的合理且必要的质子重离子医疗费用。若被保险人未实际接受质子重离子放射治疗的，我们对被保险人在上海市质子重离子医院发生的所有费用不承担给付保险金的责任。

重大疾病医疗保险金(计划二)

若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同）在我们指定医疗机构接受治疗的，或在疾病观察期后被确诊初次发生本保险条款“8.1 重大疾病的定义”中 8.1.1 项约定的恶性肿瘤在上海市质子重离子医院接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.2 保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：

(1)住院医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用 (指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第 30 日。

本计划床位费的分项给付限额以每天 1500 元为限。

(2)门诊手术医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。

(3)特殊门诊医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构接受特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。

(4)住院前后门（急）诊医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构住院治疗前 7 日(含住院当日)和出院后 30日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗机构接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用。

(5)质子重离子医疗费用

指被保险人在疾病观察期后被确诊初次发生本保险条款“8.1重大疾病的定义”中8.1.1项约定的恶性肿瘤，并在上海市质子重离子医院接受质子、重离子放射治疗所发生的合理且必要的质子重离子医疗费用。

若被保险人实际未接受质子重离子放射治疗的，我们对被保险人在上海市质子重离子医院发生的所有费用不承担给付保险金的责任。

我们一次或多次累计给付的重大疾病医疗保险金以本合同基本保险金额的 4倍为限。
在任何情况下，对于同一保险事故，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金和重大疾病医疗保险金任意两项或数项不可兼得，即若我们给付其中任何一项保险金，则其他两项保险金均不再给付。

若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.2 保险金计算方法”计算并给付特定疾病医疗保险金：

(1)住院医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第 30 日。

(2)门诊手术医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。

(3)住院前后门（急）诊医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部住院治疗前 7 日(含住院当日)和出院后 30 日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗机构普通部接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用。

我们一次或多次累计给付的特定疾病医疗保险金以本合同基本保险金额的 2倍为限。

若被保险人遭受 意外伤害或自本合同生效之日起 30 日(30 日为疾病观察期，续保无疾病观察期，下同)后因意外伤害以外的原因患疾病，在我们 指定医疗机构普通病房(不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP 病房、干部病房，下同)接受治疗的，对于被保险人发生的 合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付一

般医疗保险金：

(1) 住院医疗费用

指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后患疾病经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的 药品费及 其他住院医疗费用)。

被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。

若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在我们指定医疗机构入住重症监护病房接受治疗的，我们按其入住重症监护病房的实际住院天数乘以每日住院补贴金额给付重症监护津贴保险金。

我们一次或多次累计给付的重症监护津贴保险金的给付天数以 30 日为限。

各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：

(1)对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人：

(a)申请保险金时已从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100％。

(b)申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×60％。

对于被保险人在上海市质子重离子医院发生的质子重离子医疗费用，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100％。

(2)对于投保时未参加公费医疗且未参加基本医疗保险的被保险人：

应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×100％。