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在本合同保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期30天后罹患本合同定义的重大疾病以外的疾病,在医院经具有相应资质的医生诊断必须接受治疗的,对于被保险人支付的以下必需且合理的医疗费用,保险公司在扣除一万免赔额后,按照:以社保身份购买并以社保身份就诊并结算的赔付比例为100%;以社保身份购买未以社保身份就诊并结算的赔付比例为60%;未以社保身份购买的,以100%的赔偿比例赔偿一般医疗保险金:
1.住院医疗费用
2.特殊门诊医疗费用
3.门诊手术医疗费用
4.住院前后门急诊医疗费用
保险公司对于以上四项医疗费用的一次或累计赔偿金额以本合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限,保险公司一次或累计赔偿金额达到本合同约定的一般医疗保险金额时,保险公司对被保险人在一般医疗保险金项下的保险责任终止。
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在本合同保险期间内,被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或多种),或者在等待期30天后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或多种),在医院经具有相应资质的医生诊断并接受相关治疗,对于被保险人支付的以下医疗费用,保险公司依照:以社保身份购买并以社保身份就诊并结算的赔付比例为100%;以社保身份购买未以社保身份就诊并结算的赔付比例为60%;未以社保身份购买的,以100%的赔偿比例赔偿重大疾病医疗保险金:
1.重大疾病住院医疗费用
2.重大疾病特殊门诊医疗费用
3.重大疾病门诊手术医疗费用
4.重大疾病住院前后门急诊医疗费用
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被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或多种),或者在等待期30天后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或多种),保险公司对被保险人在保险单上载明的特定医疗机构接受质子、重离子放射治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的质子、重离子医疗费用,按照100%的赔偿比例进行赔偿。
保险公司对于重大疾病医疗、质子重离子医疗费用的一次或累计赔偿金额以本合同约定的重大疾病医疗保险金的保险金额为限,保险公司一次或累计赔偿金额达到本项重大疾病医疗保险金额时,保险公司对被保险人在重大疾病医疗保险金项下的保险责任终止。
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被保险人在等待期30天后经医院专科医生初次确诊罹患本附加合同所定义的恶性肿瘤且必须治疗的,对于被保险人因治疗该恶性肿瘤实际发生的必需且合理的且同时满足条款约定条件的院外特定药品费用,保险公司按:被保险人以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保,并以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的,赔偿比例为100%;被保险人以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保,但未以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的,赔偿比例为60%;被保险人以未参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保的,以100%的赔偿比例承担赔偿恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金的责任,但累计赔偿金额以本附加合同约定的恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金的保险金额为限。
若本附加合同保险期间届满时恶性肿瘤治疗仍未结束或者发生恶性肿瘤转移的,对被保险人初次确诊恶性肿瘤之日起365天內(含第365天)发生的符合本附加合同约定的院外特定药品费用,保险公司仍按照本附加合同的约定承担赔偿保险金的责任。保险期间内及保险期间届满后累计赔偿金额以本附加合同约定的恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金的保险金额为限。
本附加合同适用医疗费用补偿原则,补偿原则与主险合同一致。
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被保险人因意外伤害或者在等待期30天后非因意外伤害经医院初次确诊罹患主险合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种),保险公司按保险单载明的重大疾病保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本附加合同终止。
上述重大疾病的具体疾病种类及疾病定义以主险合同释义部分为准。
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在本附加合同保险期间内,被保险人因遭受意外伤害导致罹患主险合同所定义的重大疾病或在等待期30天后经医院专科医生初次确诊罹患主险合同所定义的重大疾病并接受手术治疗的,被保险人自接受择期手术或者介入诊疗起48小时内(含48小时)因遭受手术意外、介入诊疗意外或麻醉意外为直接且单独原因导致身故的,保险公司按保险单上载明的重大疾病手术意外身故保险金额向身故保险金受益人给付重大疾病手术意外身故保险金,本附加合同终止。
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一般医疗保险金责任(含住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门诊急诊医疗费用)年度免赔额为1万元;重大疾病医疗保险金责任(含重大疾病住院医疗费用、重大疾病特殊门诊医疗费用、重大疾病门诊手术医疗费用、重大疾病住院前后门诊急诊费用)、质子重离子医疗责任、恶性肿瘤院外特药医疗费用保险金责任无免赔额。
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(1)就医绿通服务
根据被保险人的需求及主诉,泰康在线提供以下就医绿通服务:
1、专家门诊:提供泰康在线网络医院内副主任及以上专家普通/特需门诊的预约服务。
2、专家手术:在符合医院住院的条件下,提供泰康在线网络医院内专家手术加急服务。
3、快速住院:在符合医院住院的条件下,提供泰康在线网络医院内住院加急服务。
4、专业陪诊:在被保险人就医过程中全程陪同,协助完成导诊、检查、取药等全程就医环节。
5、电话远程问诊:提供泰康在线网络医院副主任及以上专家电话咨询服务。
(以上5项服务各限一次)
(2)住院押金垫付服务
1、 垫付住院押金:经过理赔核定的垫付金额范围内的住院押金进行垫付,如为重大疾病住院全部垫付,一般医疗住院则自付1万免赔额后的部分进行垫付。
2、协助结算住院费用及理赔:指导并协助收集保险理赔材料,待被保险人出院时代办住院费用的结算,并协助被保险人办理理赔。
(3)多学科专家医学咨询服务
1、病案经理一对一服务:每位用户匹配专属病案经理,为被保险人提供全程一对一服务,协助被保险人收集并整理病历资料、酌情安排专家会诊及会诊报告解读等。
2、多个科室专家会诊:3个以上三甲医院副主任医师针对被保险人病情进行会诊,出具医生署名的会诊报告。
3、会诊报告解读:会诊专家与被保险人进行视频或音频的会诊报告解读,解读时间不低于20分钟。
(4)肿瘤特药服务(靶向药基因检测)
通过被保险人提供的样本(一般为病理切片、外周血、活检肿瘤组织或唾液),检测所患恶性肿瘤相关靶点状态进行基因检测,精准择药。该项责任仅限一次。
(5)肿瘤特药服务(院外靶向药直付)
58种恶性肿瘤特效药(详见附加恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险(B款)条款),可在指定的院外药店(详见院外药房网络)取药或送药上门,且无需支付药品费用。如送药上门则快递费由客户承担。
(6)重疾上门康护照护指导服务
1、重疾上门专业评估服务1次。
2、重疾居家康护指导书1份。
3、重疾上门居家护理服务3次/年。
4、重疾远程居家照护指导 不限次。
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中华人民共和国境内合法经营的二级以上(含二级)公立医院或保险公司认可的其他医疗机构(不含国际医疗及特需部);附加扩展质子重离子医疗保险责任的医疗机构限定为“上海质子重离子医院”。
除外医院:河北省承德市兴隆县中医院及北京市平谷区的所有医疗机构。