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在保险期间内,被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险公司按其意外身故保险金额给付意外身故保险金,对被保险人的保险责任终止。
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在保险期间内,被保险人遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)(原中国保险监督管理委员会发布,保监发〔2014〕6号)所列伤残项目的,保险公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定,并按评定结果所对应的一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%乘以其意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。
被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残可领取较严重项目意外伤残保险金的,保险公司按较严重项目标准给付,但前次已给付的意外伤残保险金(投保前已有或因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)所列的伤残,视为已给付意外伤残保险金)应予以扣除。
被保险人的意外伤残保险金的累计给付金额以被保险人的意外伤残保险金额为限,累计给付金额达到其意外伤残保险金额时,对被保险人的该项保险责任终止。
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在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故,并因此在公立二级(含)以上医院(不含除外医院)进行治疗,保险公司就该次意外事故发生之日起180日内被保险人实际发生的、符合当地社会保险行政部门规定的基本医疗保险支付范围内的合理医疗费用按如下的免赔额和赔付比例给付保险金。
已从社保获得补偿:
扣除社保补偿部分后按100元/次免赔额,按照100%赔付比例给付该项医疗费用保险金
未从社保获得补偿:
按100元/次免赔额,按照90%的赔付比例给付该项医疗费用保险金
如果是以有社保身份进行投保,但申请理赔时未从社保(公费医疗或基本医疗保险)途径获得医疗费用补偿的,保险公司在扣除100元/次免赔额后,按照90%的赔付比例给付该项医疗费用保险金。
被保险人如果已从其他途径获得补偿,则保险公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
基本医疗保险、城乡居民大病保险或公费医疗报销部分,不能计入免赔额;除基本医疗保险、城乡居民大病保险和公费医疗以外的其他途径已获得医疗费用补偿的部分,可计入免赔额。
除外医院:(1)北京市的平谷区、密云区、怀柔区所有医院;(2)江苏省的徐州市、南通市所有医院;(3)天津市的滨海、静海地区所有医院;(4)辽宁省的铁岭市所有医院、辽宁中医药大学附属第二医院、中国人民解放军第二0五医院;(5)吉林省的长春中医药大学附属医院、长春市中医院、四平市第一人民医院、四平市中医医院、四平市梨树县第一人民医院;(6)黑龙江省中医医院;(7)河北省的青县、青龙县、东光县、廊坊市固安县所有医院、邯郸市馆陶县人民医院;(8)河南省的信阳市所有医院、洛阳市中心医院、洛阳市第十一人民医院、洛阳市第二中医院、洛阳东方医院(河南科技大学第三附属医院)、洛阳市新安县人民医院、焦作市博爱县中医院、郑州市中牟县中医院、新乡市中医院、新乡市原阳县中医院、新乡市原阳县人民医院;(9)山东省的禹城市、栖霞市、潍坊市高密县的所有医院、莱州市人民医院、莱州市中医院、莱州市郭家店中心卫医院、滨州市中心医院、青岛市即墨区中医医院、莱阳市中医医院、济宁市金乡县人民医院;(10)四川省的宜宾市所有医院、邛崃市医疗中心医院、内江市中医医院、内江市第二人民医院、雅安市雨城区人民医院、雅安市第二人民医院;(11)贵州省的遵义市绥阳县中医院;(12)广东省的湛江市第二中医医院、茂名市电白区人民医院;(13)湖南省的衡阳市中医正骨医院;(14)所有私营社保定点医院。
本产品约定的医院不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
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保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故在公立二级(含)以上医院(不含除外医院)进行住院治疗的,保险公司就被保险人的每次实际且合理住院天数,按照意外住院津贴日额计算给付保险金。
意外住院津贴0免赔天数,累计给付天数不超过180天。累计给付意外住院医疗津贴的日数达到180日时,保险公司对被保险人的该项保险责任终止。
除外医院:(1)北京市的平谷区、密云区、怀柔区所有医院;(2)江苏省的徐州市、南通市所有医院;(3)天津市的滨海、静海地区所有医院;(4)辽宁省的铁岭市所有医院、辽宁中医药大学附属第二医院、中国人民解放军第二0五医院;(5)吉林省的长春中医药大学附属医院、长春市中医院、四平市第一人民医院、四平市中医医院、四平市梨树县第一人民医院;(6)黑龙江省中医医院;(7)河北省的青县、青龙县、东光县、廊坊市固安县所有医院、邯郸市馆陶县人民医院;(8)河南省的信阳市所有医院、洛阳市中心医院、洛阳市第十一人民医院、洛阳市第二中医院、洛阳东方医院(河南科技大学第三附属医院)、洛阳市新安县人民医院、焦作市博爱县中医院、郑州市中牟县中医院、新乡市中医院、新乡市原阳县中医院、新乡市原阳县人民医院;(9)山东省的禹城市、栖霞市、潍坊市高密县的所有医院、莱州市人民医院、莱州市中医院、莱州市郭家店中心卫医院、滨州市中心医院、青岛市即墨区中医医院、莱阳市中医医院、济宁市金乡县人民医院;(10)四川省的宜宾市所有医院、邛崃市医疗中心医院、内江市中医医院、内江市第二人民医院、雅安市雨城区人民医院、雅安市第二人民医院;(11)贵州省的遵义市绥阳县中医院;(12)广东省的湛江市第二中医医院、茂名市电白区人民医院;(13)湖南省的衡阳市中医正骨医院;(14)所有私营社保定点医院。
本产品约定的医院不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
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被保险人发生猝死,保险公司按照猝死保险金额给付猝死保险金,合同终止。
【猝死】 指非意外的、突然发生的急性症状,且直接、完全因此急性症状突然发作后的24小时内不幸身故,且直接致死原因无法确定的。
关于急性症状发作时间的界定标准如下:若急救记录或入院病历等有明确的急性症状发作时间,则以此记录为准;若无以上相关材料,则以病人(或他人)拨打急救电话时间或急诊入院时间中发生较早者为准。
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在保险期间内,被保险人因遭受合同所约定的重大疫情流感疾病,经公立二级(含)以上医院(不含除外医院)确诊必须住院治疗的,保险公司就其在住院期间发生的全部合理医疗费用,经社保结算后剩余部分,按照100%赔付比例给付该项医疗费用保险金;未经社保结算的,按照70%赔付比例给付该项医疗费用保险金。
本项责任有30日等待期。
被保险人在等待期内发生合同所约定的重大疫情流感疾病,由此而导致的住院治疗,无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过等待期,保险公司均不承担给付各项保险金的责任,合同继续有效。