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在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成伤残的,保险公司按给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。
在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该意外伤害为直接原因身故的,保险公司按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。(被保险人身故前保险公司已给付伤残保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。)
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在保险期间内,被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故,并在中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部或保险公司认可的医疗机构进行治疗,保险公司就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的符合当地基本医疗保险主管部门规定的合理且必要的医疗费用,按如下的免赔额和赔付比例给付医疗保险金。
(1)若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用未从社保或其他机构获得补偿,保险公司按如下公式给付意外伤害医疗保险金:
意外伤害医疗保险金=(社保报销范围内的医疗费用-每次100元免赔额)×60%
(2)若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已从社保或其他机构获得补偿,保险公司按如下公式给付意外伤害医疗保险金:
意外伤害医疗保险金=(社保报销范围内的医疗费用-已获得的医疗费用补偿-每次100元免赔额)×100%
除外医院:本产品不承担被保险人在如下医疗机构产生的医疗保险责任:河北省承德市兴隆县中医院、北京市平谷区的所有医疗机构、滨州市中心医院、莱州市人民医院、雅安市第二人民医院、梨树县第一人民医院、铁法煤业集团总医院、徐州仁慈手外科医院、四平市第一人民医院、徐州矿务集团第二医院、河北省青龙满族自治县医院、河南省荣军医院、大屯煤电(集团)有限责任公司职工中心医院、铁道部第二工程局第二工程处医院、信阳市汽车运输总公司职工医院、爱德堡医院、信阳信钢医院(信阳明港钢厂医院)、徐州市粮食局职工医院、徐州铁路分局新沂铁路医院、燕郊冶金(中国冶金地质总局一局职工医院)、徐州市二轻局职工医院、南通市水产职工医院、三河煤矿医院、河南省华新棉纺织厂职工医院、四川石棉矿职工医院; 此外,本产品不承担被保险人在如下地区的所有中医医院产生的医疗保险责任:北京市密云县、怀柔区,河北省廊坊市、承德市兴隆县、邯郸市馆陶县、沧州市青县和东光县、秦皇岛市青龙满县,辽宁省铁岭市,河南省信阳市、新乡市,江苏省徐州市、南通市,山东省济宁市金乡县、德州市禹城市,四川省宜宾市、雅安市,天津市滨海区、静海区,吉林省四平市。
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在保险期间内,被保险人自本附加险合同生效之日起至约定的等待期90天后(续保不受此限),经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院的普通部或保险公司认可的医疗机构的专科医生明确诊断罹患疾病,并因该疾病在中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院的普通部或保险公司认可的医疗机构接受住院治疗的,对于被保险人因治疗该疾病实际发生的符合当地社会基本医疗保险或公费医疗主管部门规定可报销的、合理且必需的住院医疗费用,保险公司按如下的免赔额和赔付比例给付医疗保险金。(本产品疾病住院医疗保险责任每次事故绝对免赔额:18-49岁:人民币300元,50-65岁:人民币500元)
若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用未从社保或其他机构获得补偿,保险公司按如下公式给付疾病住院医疗保险金:
疾病住院医疗保险金=(社保报销范围内的医疗费用-免赔额)×60%
若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已从社保或其他机构获得补偿,保险公司按如下公式给付疾病保险金:
疾病住院医疗保险金=(社保报销范围内的医疗费用-已获得的医疗费用补偿-免赔额)×100%
对治疗含以下所列疾病的一种或多种的,疾病住院医疗赔付比例20%:女性生殖系统疾病(即女性子宫、输卵管、卵巢、阴道、外阴器官疾病)、结节、囊肿、增生;脊椎疾病(包括但不限于各种颈椎病、腰椎间盘突出/膨出/移位/滑脱)治疗产生的医疗费用。
除外医院:本产品不承担被保险人在如下医疗机构产生的医疗保险责任:河北省承德市兴隆县中医院、北京市平谷区的所有医疗机构、滨州市中心医院、莱州市人民医院、雅安市第二人民医院、梨树县第一人民医院、铁法煤业集团总医院、徐州仁慈手外科医院、四平市第一人民医院、徐州矿务集团第二医院、河北省青龙满族自治县医院、河南省荣军医院、大屯煤电(集团)有限责任公司职工中心医院、铁道部第二工程局第二工程处医院、信阳市汽车运输总公司职工医院、爱德堡医院、信阳信钢医院(信阳明港钢厂医院)、徐州市粮食局职工医院、徐州铁路分局新沂铁路医院、燕郊冶金(中国冶金地质总局一局职工医院)、徐州市二轻局职工医院、南通市水产职工医院、三河煤矿医院、河南省华新棉纺织厂职工医院、四川石棉矿职工医院; 此外,本产品不承担被保险人在如下地区的所有中医医院产生的医疗保险责任:北京市密云县、怀柔区,河北省廊坊市、承德市兴隆县、邯郸市馆陶县、沧州市青县和东光县、秦皇岛市青龙满县,辽宁省铁岭市,河南省信阳市、新乡市,江苏省徐州市、南通市,山东省济宁市金乡县、德州市禹城市,四川省宜宾市、雅安市,天津市滨海区、静海区,吉林省四平市。