一、填写说明：

　　请选择您要办理变更的项目，然后用黑色钢笔或黑色签字笔在变更项目前的□内打√，并正楷填写变更内容，填写前请详细阅读

　　申请书背面的客户须知及声明。

　　二、变更项目和内容：

　　(1)□犹豫期退保(501)

　　1□整单犹豫期退保

　　2□附加险犹豫期退保 附加险的险种简称及代码

　　(2) □退保(502)

　　1□整单退保

　　2□附加险退保 附加险的险种简称及代码 退保对象(被保险人)

　　1□本人 2□配偶 3□子女 4□其他被保险人

　　1□本人 2□配偶 3□子女 4□其他被保险人

　　1□本人 2□配偶 3□子女 4□其他被保险人

　　1□本人 2□配偶 3□子女 4□其他被保险人

　　退保原因：1□经济原因 2□出国定居 3□险种不理想 4□服务不满意 5□理赔不满意 6□其他

　　以下几点说明，请您仔细阅读 尊敬的客户：

　　您好，在您签下保险合同解除申请书之前，请仔细斟酌，因为保险合同解除对您来说有以下五大损失：

　　1、合同解除后，您就失去了保险保障。

　　2、合同解除后，您所领取的退保金有可能比所交保费少。

　　3、合同解除后，如果您想再次投保，保险公司要按新投保时实际的年龄计算保费，年龄越大，保费可能越高。

　　4、合同解除后，如果您想再次投保，保险公司要考虑您的身体状况，若身体状况不佳，将会提高保险费率或被拒保。

　　5、合同解除后，如果您想再次投保，保险公司会根据条款的约定重新计算健康保险的等待期。

　　退保金转账支付授权客户须知

　　1、账户所有人须以本人真实姓名开立结算账户，并授权中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称本公司)使用指定银行结算账户(以下简

　　称授权账户)用于退保金转账支付。

　　2、如果因授权人提供的授权账户错误、账户注销或者不符合本公司对授权账户的要求而导致转账不成功，本公司有权改用其他方式支付退保

　　金，并无须承担由此引起的责任。

　　3、如果申请人提供的账户为他人所有，本公司视同申请人可以从该账户中取得该笔退费，由此引起的纠纷，由申请人自行承担。

　　4、本公司不对该授权账户的失窃或冒领承担责任。

　　三、保险款项收付方式：

　　保险款项 转账方式 1□续期交费账户 2□其他账户(请填写账户信息)

　　开户银行： 户名：

　　结算账号

　　四、批单/函件/保单送达方式：

　　1□邮寄 2□自领 (您若已选择电子函件服务， 此次申请产生的批单/ 函件将以电子邮件形式发送至您指定的E-mail。 )

　　五、申请类型：

　　1□本人申请 2□委托服务人员代办 3□委托他人代办