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商业保险参与医保经办大型采风系列报道之六
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[导读]:平安养老险协助马鞍山市医保中心复核2015年慢性病门诊单据共计13.2万条,涉及金额3.93亿元,以慢性病药品违规(超量用药)为主要抓手,通过一周时间的集中审核和人工复核,发现涉及违规的定点医药机构达26家,涉及违规金额约800万元,占总金额的2%。
  承接马鞍山市居民基本医疗保险经办业务以来,发挥自身优势,立足马鞍山市实地情况,协助马鞍山市医保中心规划建设马鞍山本地化“互联网+人社”智慧医保系统群,助力马鞍山智慧医保建设,为马鞍山基金医保基金保驾护航。
 
  线上线下联合风控
 
  早在2015年,平安养老险在马鞍山市医保中心的支持下,积极探索在马鞍山市建立医保智能审核系统,旨在通过信息化建设,对医疗服务行为做到“事前提醒、事中提示、事后审核”,实现全方位、全流程实时审核监管,促进定点医药机构服务行为规范,提升经办管理服务能力和基金使用效率。凭借平安养老险科技和资源投入,马鞍山市医保智能审核系统于2015年5月成功上线,并在使用过程中不断进行功能完善。
 
  2016年6月,平安养老险协助马鞍山市医保中心复核2015年慢性病门诊单据共计13.2万条,涉及金额3.93亿元,以慢性病药品违规(超量用药)为主要抓手,通过一周时间的集中审核和人工复核,发现涉及违规的定点医药机构达26家,涉及违规金额约800万元,占总金额的2%。
 
  据了解,马鞍山市智能医保系统共上线19条审核规则,审核出疑似违规金额占比达10%,通过线下复核病历及数据,判定违规金额占比7%左右。目前,该系统已形成一套系统初核、人工复核、现场稽查、审核规则完善的有效良性循环机制。今后,平安养老险将持续完善智能审核系统的功能,强化系统应用,实现系统审核常态化、人工复核高效化,加快推动马鞍山市医保智能审核系统群的平台建设,由点至面,保障医疗基金合理使用。
 
  线上线下创新服务
 
  平安养老险积极响应政府政策文件要求,持续推进“互联网+人社”建设,以提升服务和效率为目标,助力马鞍山政府为参保人提供便捷高效的服务。
 
  据平安养老险马鞍山中心支公司相关负责人介绍,平安养老险正在协助市医保中心和卫计委,贯彻落实分级诊疗、慢病下社区等相关政策,更好服务广大慢病参保人群,共同规划开发慢病管理系统,逐步推进慢性病社区管理试点工作。今后,平安养老险还将与马鞍山市医保中心共同开发人社通APP,将原有的线下服务转移到线上,为参保人提供社保查询、家庭医生、线上服务大厅、社保缴费等多层次、全方位的服务。
 
  平安养老险继续积极探索并创新“互联网+”服务的新模式,利用平安的商保优势和科技优势,助力马鞍山智慧医保建设。
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