社保知识手册 | 社保查询 | 养老保险 | 医疗保险 | 生育保险 | 工伤保险 | 失业保险 | 百家争鸣 | 问吧
向日葵保险网 > 社会保险频道 > 医疗保险 > 正文
 
医保湛江模式迈入2.0 中国版PBM模式浮出水面
向日葵保险网
[导读]:红幕揭开一块蓝色牌匾显现出来时,冯志强脸上露出了笑容。这个牌匾上显示的机构,是其酝酿两年、筹备了三个月的开创性新组织,也让他一直牵头“操刀”的医保“湛江模式”,迈上了一个新的台阶。
   9月14日,在广东湛江市湾南路的湛江市社会保险基金管理局的三楼中,“湛江医保第三方支付评审中心”(以下简称“评审中心”)正式揭牌运行。这块牌匾意味着湛江医保把基金审核、支付、评价,甚至为参保人提供服务的功能委托给独立专业的第三方机构来实施,而医保部门则更专心制定相关政策、进行监管等。
 
  “委托(评审中心)要达成四个目标,即防止基金跑冒滴漏、控制医疗费用不合理增长、对分级诊疗起促进作用、政府转变职能。”作为湛江市社会保险基金管理局局长,冯志强非常清楚把医保基金管理委托给第三方专业机构的意义。
 
  事实上,这意味着一直备受中央高层重视的医保“湛江模式”进入了2.0阶段。所谓医保的“湛江模式”是指,2009年开始湛江医保引入商业险机构经办,并且理顺了医保管理体系,即新农合和城镇职工医保、城镇居民医保统一划归医保局管理,形成了全民医保体系。为此,得到上至国务院总理的“点赞”。
 
  2015年3月25日,李克强总理在国务院常务会议上,谈到广东湛江的医改实践时提到,该做法既减轻了财政压力,还提高了报销上限,让老百姓(50.45,0.00,0.00%)切实得到了实惠。
 
  而此番湛江市将医保基金经办和参保人健康服务确定为公共服务,采取协议委托的方式,全权外包给第三方专业机构,使得“湛江模式”迭新进入2.0模式。
 
  这一模式背后是医疗信息化专业公司的中国版PBM业务浮出水面。
 
  2009年起,在新医改的大背景下,海虹控股启动了PBM业务。核心是通过“医保基金智能管理平台”,提高医保基金的监管能力,即加强医保对医疗服务行为的监管,直指开大处方、重复检查、滥用药品,甚至“骗保”等行为。同时在其“临床知识库”核心技术和医疗大数据积累下,为医保在支付医疗服务、药品采购提供协商定价方面,提供技术支撑。
 
  目前各地区医保部门面临支付压力不断增大的命题,急需改变粗放式管理模式,与海虹控股所能提供的业务不谋而合,为此得到了各地方医保部门的认可,从而成为医保推动医改进程的重要手段。
分享到: