《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》近日公布，标志着中国的全民医保在实现基本医保全覆盖的基础上，由广度发展向深度发展推进，但如何做好大病医保，还有一些值得探讨的问题。

　　全民医保水平的衡量可以分三个维度，一是覆盖率，也就是参保者占总人口的比例；二是报销范围，也就是参保者可以报销的药物和服务项目；三是报销比例，也就是可报销的服务和药物费用中保险支付的比例。前者可以说是全民医保的广度，后两者可以说全民医保的深度。随着城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗、城镇居民医疗保险的相继推出，尤其是新医改三年来的大力推进，我国基本医保的覆盖率已经达到95%，可以说实现了基本的全覆盖，但是由于筹资水平还比较低，尤其是城居保和新农合，虽然政策报销比逐渐提高了很多，但是实际的报销范围和报销比例还比较低。一旦罹患重大疾病，发生高额的医疗费用，使个人和家庭都面临极大的困难。这种巨灾性医疗支出，仍然是“因病致贫、因病返贫”的重要原因。因此，在基本医保的基础上推出大病医保，是医改推进的应有之义。不管各地的改革方案将会如何制定、如何推进，这一文件的出台，说明政府已经在制度设计上要筹措一个大病医保的项目，来补充基本医保不足以抵消巨灾性疾病负担的缺口。

　　但有几个问题需要思考。首先是用什么资金购买大病医保或设立大病医保基金，是个人账户的资金，医保基金结余，还是医保基金的一部分？如果是用个人账户的资金，比如镇江用城镇职工基本医保个人账户部分资金，或者用医保基金结余，比如江苏太仓用基本医保的结余资金购买大病医保，都是提高现有资金使用效率的方式，并不会影响原有的基本医保水平。个人账户资金大量结余，资金使用效率低，政府又不能直接统筹这部分资金，用于购买大病补充保险或者设立大病专项基金，是一种比较容易让参保者接受的方式。基本医保基金结余过多，也说明自己使用效率低，用这部分资金购买大病补充保险或设立大病专项基金，比根据结余情况对参保者进行“二次补偿”，更规范化、制度化。

　　但如果直接用基本医保基金的一部分购买大病补充保险或设立大病专项基金，这跟使用医保结余，在制度上有本质的差异，就得权衡基本医保和大病医保的比例。如果不增加筹资水平，医保基金的池子是固定的，如果分流出去一部分，是不是会挤占基本医保报销的额度？如果基本医疗报销因此缩水了，没有得到大病保险补偿的参保者也会产生不满。中国目前的基本医保制度，尤其是这次文件涉及的城居保和新农合，就是从大病医保、住院医保做起，然后扩张到普通门诊报销，其原因就是门诊报销也很重要。现在开始设立大病医保，同理需要权衡基本医保和大病医保两者的比例。