经过三年医改的努力，医保的覆盖面和保障水平大幅提高，甚至初步实现了全民医保。但一个尴尬的现状是，大病保障制度并没有相应建立起来。

　　医改“十二五”规划提出了发展商业医保和补充医疗保险，但中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南认为，商业保险和大病救助在性质上存在冲突，商业医保的逐利性使它更适合高端人群。如果寄望商业保险能够帮助建立起大病救助，那么这个冲突是个必须要解决的问题。

　　蔡江南还是认为，大病救助最终的解决还是需要国家的医保制度。但我们国家的医保制度设计上存在不足，这是在未来的医保改革中需要进一步解决的。

　　《21世纪》：我们看到了两个似乎有些矛盾的状况：一个是我国初步进入全民医保国家行列，另一个是因大病而遭遇困境的案例频频进入公众视野。为何快速发展的医保体系，没有阻止大病给老百姓带来困难？

　　蔡江南：这主要是来自于医保制度设计方面的问题。

　　实际上，对于那些发病率不高，但是影响到病人生命，同时医疗费用重大的疾病，例如儿童白血病、肾功能衰竭等疾病，医疗保险具有不可推卸的责任。而目前医保的封顶线设计，便使得这部分病人的重大医疗费用，更多的落在了病人的家庭身上。

　　我国目前的三大社会医疗保险都有封顶线，比如病人的医疗费用最高报销额度不得超过地方平均收入的六倍。即使以我国现有人均GDP三万元来计算的话，最高医疗费用的报销额度也不能超过18万元。对于大病病人来说，这个限额显然无法起到对大病风险的保障作用。

　　这也就是为什么我们经常可以看到社会募捐的媒体报道。对于一些特别罕见的疾病，发生这些疾病的人数很少，需要的医疗费用特别巨大，这时便有可能发挥社会慈善的功能。尽管这是一种善举，却不是解决此类疾病风险保障的好办法。

　　医保的根本功能就在于提供对重大疾病风险的保障作用，从这个意义上讲，我们目前的社会医保还存在着重要的设计上不足或缺陷。

　　《21世纪》：有观点认为，保证患者基本的医疗需求应该是其医保首要的责任，你怎么看？

　　蔡江南：关于设计医保的指导思想存在两种取向，即追求结果公平还是追求机会公平。

　　如果追求结果公平的话，便会考虑首先覆盖小病、常见病、多发病，使得大多数人都有可能在短期中获得利益，而将大病覆盖放在以后。

　　反之，如果追求机会公平的话，便会重视对大病的覆盖。尽管只是一小部分大病病人得到了很大的医保补偿，很多健康人口没有得到任何利益，但是得到补偿的机会是对大家均等的。