第五章 医疗管理及医疗费用结算

　　第四十一条 基本医疗保险实行医疗机构定点管理制度和处方外配零售药店定点制度。参保人员可选择定点医疗机构就医、购药，也可按规定持处方在定点零售药店购药。

　　第四十二条 定点医疗机构和定点零售药店的资格认定和管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门作出规定。

　　经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，根据基本医疗保险的有关规定明确双方的责任、权利和义务。

　　定点医疗机构不得发生大额超剂量处方、重复检查、延长住院、推诿病人、分解服务次数和服务收费等不规范医疗行为；定点零售药店不得发生出售假药、劣药、以物代药、以药换药等不依照处方调剂的不规范行为。

　　第四十三条 参保人员患病应在定点医疗机构就诊治疗。除急诊和抢救外，在非定点医疗机构就医发生的费用，医疗保险基金（包括个人医疗账户资金和社会统筹基金，下同）不予支付。急诊、危重病人在附近医疗机构抢救所发生的医疗费用由经办机构按规定审核报销。

　　第四十四条　参保人员在本市定点医疗机构就诊时，一律凭《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》和《医疗保险卡》，划卡办理门诊挂号或住院登记手续。

　　定点医疗机构在参保人员就诊时，应认真进行身份和证件识别。对人、证不符或所持证卡无效的就诊者，医务人员不得让其持证就医，所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。

　　第四十五条 工作或居住在异地的参保人员，应在当地选择1至2所具有医疗保险定点资格的一级或一级以上医疗机构，经所在单位同意并报经办机构审核后作为定点医疗单位；参保人员探亲或因公出差患病急诊时，应在附近一级或一级以上医疗机构就诊。

　　工作或居住在异地的参保人员以及本市参保人员探亲或因公出差到外地期间患病需住院治疗的，应在办理住院手续之日起的3日内报本市经办机构登记备案。

　　第四十六条　参保人员因病情需要转本市定点的市外三级或专科医疗机构就诊的，应由本人或其直系亲属提出申请，报经办机构核准后方可转院诊治（危急病人可于转院后5个工作日内补办核准手续）。所发生的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付标准的，个人先负担10%，然后由经办机构按规定审核报支。

　　工作或居住在异地的参保人员以及本市参保人员探亲或因公出差到外地期间在三级医疗机构就医的，其医疗费用报支办法按照本条前款规定执行。

　　第四十七条 基本医疗保险的医疗服务范围（包括诊疗项目、服务设施）和费用结算标准，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、财政、物价等部门根据国家和省、南通市的有关规定，制定具体管理办法。