(五)住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元；
(六)肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；
(七)尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；
(八)肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；
(九)弄虚作假参保的；
(十)将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；
(十一)将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；
(十二)经举报有违反《办法》规定行为的；
(十三)其他违规情形。
第十四条参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。
暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。
市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。
第十五条调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：
(一)未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；
(二)有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；
(三)参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。
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