大都会团体美优高端医疗保险
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详细信息
产品信息
- 所属公司: 大都会人寿
保障利益
| 大都会团体美优高端医疗保险 | ||
|---|---|---|
| 保障项 | 保额 | 说明 |
| 住院医疗（必选） | （符合医疗常规医疗费用-免赔额-自付额-其他途径获得的补偿）*赔付比例 | 在本合同的有效期内，我们按照本合同的约定承担以下保险责任。您在投保时需与我们约定您所选择的一项或多项保险责任以及各项保险责任的最高赔付限额，并于保险合同内载明。在单一被保险人的保险有效期间内，若被保险人在您和我们约定的保障区域内发生所选择保险责任中列明的保险事故（见释义）并支出相应医疗费用的，我们将按约定的方式对符合医疗常规（见释义）且医疗必需（见释义）的医疗费用在扣除免赔额和自付额后，在该项保险责任对应的最高赔付限额内进行赔付，但对于明显不合理的或非常规的医疗费用、以及任何保险期间结束后的医疗费用（续保除外）我们将不予赔付。 若被保险人已从其他途径（包括工作单位、社会医疗保险机构、包括我们在内的任何商业保险机构等）获得补偿，我们将不再对已经获得补偿的部分进行赔付。 本合同分为标准定制计划（见附表一）及灵活定制计划。若您选择本合同的标准定制计划，则本条各部分各项责任的限额、赔付比例、免赔额、给付天数及其他给付条件按照所选择的计划规定。若您选择灵活定制计划，则本条各部分各项责任的限额、赔付比例、免赔额、给付天数及其他给付条件按照我们与您在保险合同中的约定为准。 若我们对被保险人的各部分责任的赔付已达到对应部分的最高限额，则我们对该被保险人该部分的保险责任终止；若我们对被保险人的赔付达到其计划最高限额，则我们对该被保险人的全部保险责任终止。 一、住院床位费及膳食费 我们负责赔偿被保险人在住院或日间留院（见释义）期间发生的并符合保险合同约定的依据标准单人间标准（不包括美国，在美国住院的赔偿标准为双人间）的住宿、膳食费用。 二、重症监护费 我们负责赔偿住院期间被保险人需在重症监护室（见释义）进行的符合医疗常规且医疗必需而产生的床位费及监护费。 三、急救车费 我们负责赔偿使用医院或合法注册急救中心的医疗专用救护交通工具护送被保险人入住医院或因医疗所需院间转运所发生的费用，包括在医疗专用救护交通工具内发生的治疗和药物费用。 四、住院治疗费 我们负责赔偿被保险人在住院或日间留院期间为医治疾病或伤害而实际发生的各项治疗费，包括常规治疗费、医疗器械使用费及消耗品的费用（如一次性材料费）、输血费及输氧费等。 五、陪床床位费 如果接受住院治疗的被保险人未满 18 周岁，我们负责赔偿在医院陪同被保险人住院的双亲之一或一位其他法定监护人于同一病房的加床费用。 对于女性被保险人住院期间，我们负责给付其 16 周以下新生婴儿在医院留宿发生的加床费。 六、药品费 我们负责赔偿被保险人在接受住院治疗或日间留院期间，医师因医疗必需而开具的药品而产生的包括西药、中成药和中药）费用。 上述药品若在中国大陆境内就医开具，需仅限于有国家药品监督管理部门核发的“药品批准文号”或“进口药品注册证书”、“医药产品注册证书”的国产或进口药品（仅有“健”字号或“食”字号的保健品和食品不属于合同约定的药品）。 七、内置修复体、设备及装置费 我们负责赔偿被保险人在住院期间因医疗必需而产生的内置修复体、设备及装置费用。本合同约定的内置修复体、设备及装置包括：为替换关节或韧带、替换一个或多个心瓣、使用支架促进心脑血管流通、替换主动脉或其他动脉血管、使用弹簧圈行动脉瘤介入栓塞术、替换括约肌、控制尿失禁（膀胱控制）、人工起搏器、或抽出过多的脑液而进行的永久植入手术产生的人造身体部件，或其他保险合同约定的内置修复体、设备及装置费用。 八、义肢费 经我们事先书面同意，我们负责赔偿为维持身体器官基本功能而使用的辅助装置如假肢、假眼、假喉或假乳（须在乳癌手术后 2 年内进行）的初装费用，但不赔偿替换或维修上述装置的费用。 九、住院手术费（非器官移植类手术） 我们负责赔偿在医院住院及日间留院期间在手术室内进行的非器官移植类手术所需的费用，包括手术费、手术材料费、手术室费、恢复室费、术中及术后监护费、一次性用品费、手术设备及手术器械费、麻醉费和护理费；此项不包括器官移植类手术的相关费用。 十、器官移植手术费 经我们事先书面同意，我们负责赔偿住院期间被保险人接受肾脏、肝脏、心脏、肺脏、造血干细胞（或骨髓）移植手术产生的符合医疗常规的手术医疗费用，包括手术费、手术材料费、手术室费、恢复室费、术中及术后监护费、一次性用品费、手术设备及手术器械费、麻醉费和护理费；不包括移植器官的形成费用或从捐赠人身体切除器官费用、器官运送及相关的管理费用。 十一、癌症放化疗、肾透析费 我们负责赔偿被保险人接受与癌症治疗直接相关的化学疗法、辐射疗法、放射疗法、肿瘤测试、药物及会诊的医疗费用。 我们负责赔偿被保险人在住院或日间留院期间接受肾透析治疗(包括腹膜透析)产生的治疗费及耗材费。因肾透析治疗而产生的并发症的医疗费用不属于我们赔付的范围。 十二、艾滋病（见释义）及并发症治疗费 我们负责赔偿被保险人接受住院治疗或日间留院期间治疗艾滋病及治疗与艾滋病相关并发症的医疗费用。 十三、检查化验费 我们负责赔偿被保险人每次住院或日间留院期间所实际发生的，因医疗必需，由医师医嘱并由医疗服务机构专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各项检查化验费用。 十四、医师（见释义）费 我们负责赔偿被保险人在住院或日间留院期间为确诊疾病或伤害所发生的外科医师、麻醉医师和内科医师以及专科医师的诊疗费、会诊费。 十五、住院护理费 我们负责赔偿被保险人在住院或日间留院期间实际发生的、根据医嘱由专业护士（见释义）对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。 十六、精神病治疗费 经我们事先书面同意，我们负责赔偿被保险人在当地合法注册的精神病专科医疗机构或设有精神病科室的医疗机构进行住院或日间留院治疗 ICD-10 编码中 F 类精神类疾病的医疗费用，在保险期间内，我们的赔偿不超过保险合同中约定的最高给付天数及限额。 与本项责任有关的治疗必须经我们事先书面同意，且治疗须一直由精神科医师直接进行。否则，我们不负责赔偿。 十七、无理赔住院现金津贴 若被保险人遭受意外伤害事故或于等待期（见释义）后首次确诊患有疾病，经医疗服务机构医师诊断必须住院治疗，若本次住院医疗费用已由被保险人的其他医疗福利计划或第三方承担医疗费用，不向我们就本次住院医疗费用进行索赔，我们将按保险合同中约定的单日住院津贴金额乘以实际住院天数给付无理赔住院现金津贴保险金，除保险合同另有约定外，实际住院天数超出 30 天的，我们按照 30 天进行给付。若我们已给付无理赔住院现金津贴保险金，我们不再接受本次住院相关就诊的理赔申请。 |
| 门急诊医疗（必选） | （符合医疗常规医疗费用-免赔额-自付额-其他途径获得的补偿）*赔付比例 | 一、挂号费、医师诊疗费 我们负责赔偿门诊或急诊治疗或会诊所实际发生的挂号费或医师诊疗费。 二、药品费 我们负责赔偿被保险人每次门急诊治疗所实际发生的、医师因医疗必需而开具的药品而产生的（包括西药、中成药和中药）费用。 上述药品若在中国大陆境内就医开具，需仅限于有国家药品监督管理部门核发的“药品批准文号”或“进口药品注册证书”、“医药产品注册证书”的国产或进口药品（仅有“健”字号或“食”字号的保健品和食品不属于合同约定的药品）。每次药品费用量以 90 日用量为上限。 三、检查化验费 我们负责赔偿被保险人在门急诊治疗期间所实际发生的,因医疗必需，由医师医嘱并由医疗服务机构专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各项检查化验费用。 四、门诊肾透析费 我们负责赔偿被保险人在门诊治疗期间接受肾透析治疗（包括腹膜透析）产生的治疗费及耗材费。因肾透析治疗而产生的并发症的医疗费用不属于我们赔付的范围。 五、门（急）诊手术费 我们负责赔偿被保险人在医院门急诊接受医疗必需的非组织器官移植类手术所实际发生的手术费用，包括：手术室费，手术操作费，手术材料费，手术设备费，一次性用品费，术中监测费，术中用药费，麻醉费，麻醉用品费。 六、艾滋病及并发症治疗费 我们负责赔偿被保险人在门急诊治疗艾滋病及治疗与艾滋病相关并发症的医疗费用。 七、精神疾病治疗费 经我们事先书面同意，我们负责赔偿被保险人在当地合法注册的精神病专科医疗机构或设有精神病科室的医疗机构进行门诊治疗 ICD-10 编码中 F 类精神类疾病的医疗费用，包括专科医师会诊费用。医师费属于本项治疗费用范围内。 本项责任须事先获得我们事先书面同意方可获得赔偿，然而，医师（并非精神病专科医师）进行的初步会诊无须得到我们事先书面同意。 八、急诊室费 我们负责赔偿被保险人因抢救生命或治疗疾病需要而发生的使用医疗机构急诊室的费用，包含急诊室床位费，急诊室监测费，急诊室护理费，急诊室仪器费。 九、意外牙科治疗费 我们负责赔偿因遭受意外伤害（不包括由于咀嚼食物造成的牙齿损伤）而受损的、原未经过任何治疗的完整无损的自身牙齿，在自意外伤害发生之日起七日内发生的紧急治疗和修复费。 十、门急诊治疗费 我们负责赔偿被保险人在门急诊为医治疾病或意外伤害而实际发生的各项治疗费，包括门诊护理费和日间观察费。 十一、急救车费 我们负责赔偿使用医院或合法注册急救中心的医疗专用救护交通工具护送被保险人由事发地至医院门急诊就诊或由医院门急诊之间转运所发生的费用，包括在急救交通工具车内发生的治疗和药物费用。 |
| 特殊治疗（可选） | （符合医疗常规医疗费用-免赔额-自付额-其他途径获得的补偿）*赔付比例 | 一、补充治疗费 我们负责赔偿被保险人因疾病或意外，由医师医嘱而接受的医疗必需的物理疗法、针灸疗法、脊椎指压疗法中实际产生的费用。这些疗法须由持有合法执照的治疗师（见释义）进行。 二、激素替代治疗费 我们负责赔偿被保险人通过补充激素来治疗激素分泌减退或者缺乏所引起的疾病的相应医疗费用。所使用的激素必须有医师开具的处方，其用量与处方相同。 三、职业疗法/谈话治疗费 我们负责赔偿被保险人因疾病或意外，由医师医嘱而接受的医疗必需的职业疗法、谈话治疗而实际 产生的费用。这些疗法须由持有合法执照的治疗师进行。 四、耐用医疗设备购买或租赁费 经我们事先书面同意，我们负责赔偿购买或租赁按医师处方要求的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备,包括轮椅，拐杖，助行器，颈托，上下肢矫形器，足矫形鞋垫，医用固定板，雾化吸入治疗泵的费用，但不赔偿替换或维修上述装置的费用。 五、糖尿病治疗用品费 经我们事先书面同意，我们负责赔偿您与我们约定的与糖尿病治疗相关的用品费用。 六、头发修复费 我们负责赔偿被保险人因自身免疫系统疾病引起的或保险合同约定的原因所造成的斑秃而进行头发修复治疗所实际产生的医疗费用。 七、康复治疗费 我们负责赔偿被保险人因神经中枢疾病引起的轻度残疾或保险合同约定的原因而需要采用综合方法促进躯体功能恢复而产生的医疗费用。 这些疗法须由执业医师的医嘱，并由持有合法执照的治疗师进行。 八、临终关怀费 被保险人被确诊患有终末期疾病且经医师认定所患疾病依现在医疗技术无法治愈，且根据医学及临床经验病人患该病后的平均存活期在 240 日以下（含 240 日），经我们书面同意，我们负责赔偿该被保险人接受具有相应资质的临终关怀机构提供的、由专业人员和志愿者组成的跨学科队伍在医学指导下实施的姑息性、支持性治疗及护理而发生的费用，其中也包含使用医护设施而发生的费用，但不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用。 九、家庭护理费 除保险合同另有约定外，我们负责赔偿被保险人出院后 30 日内（含 30 日），根据医师的医嘱，需要在其家庭住所接受由专职护士提供的对与住院治疗的保险事故直接相关的护理费用，但不包括保险期间届满后发生的家庭护理费费用。 专职护士家庭护理属医学必需，须满足以下全部条件： 1. 被保险人对专职护士护理确有需要，非出于方便家庭成员目的； 2. 每日专职护士护理时间不超过保险合同中约定的小时数，但下列情形不在此限：住院治疗的被保险人被运送回家当日；被保险人病情急重，须接受专职护士护理以免入院接受治疗；根据医疗必需被保险人需要在专职护理机构接受护理，但专职护理机构没有空余床位。 十、专业护理机构护理费 经我们事先书面同意并根据医师的医嘱，我们负责赔偿被保险人在具有相应资质的并持有营业执照的护理机构接受的护理服务的护理费用。 十一、不孕不育诊断费 我们负责赔偿被保险人在医疗机构由执业医师诊断不孕不育而发生的诊断费及检查费，但不包含治疗费用。 |
| 齿科治疗（可选） | （符合医疗常规医疗费用-免赔额-自付额-其他途径获得的补偿）*赔付比例 | 一、预防性牙科治疗费 我们负责赔偿预防牙科治疗及其他相关费用：包括常规牙科检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、洁齿和抛光（预防）、喷砂、窝沟封闭及全景摄片。每一保险期间牙齿检查及洁齿的次数以二次为限。 二、基础修补治疗费 我们负责赔偿因牙科疾病而发生的包括汞合金或者复合树脂充填、简单拔牙、牙周刮治、根面平整治疗的费用。 三、重大牙科治疗费 我们负责赔偿因牙科疾病而发生的包括根管充填、牙冠和嵌体、桥式义齿（包括化验和麻醉费用）、智齿拔除费。 四、牙齿矫正费 我们负责赔偿以治疗为目的而发生的牙齿矫正费用。牙齿矫正治疗费包括模型研究（包括口腔 X光片）、牙齿印模、活动矫治器、固定矫治器（包括调整）、正畸拔牙、托槽的粘接费。 |
| 生育及新生儿保险（可选） | 符合规定的医疗费用 | 一、生育保险 我们负责赔偿女性被保险人在妊娠、流产以及分娩住院期间所实际发生的医疗必需的各项医疗费用，也包含因生育并发症而产生的各项医疗费用及一次产后检查费用。 二、新生儿保障 我们负责赔偿新生儿出生后 14 天内的床位费、护理费、检查费、治疗费、疫苗费。 本项责任不包含新生儿先天性缺陷、先天性畸形及胎记。 |
| 健康维护（可选） | 符合规定的医疗费用 | 在保险期间内，我们承担以下健康维护费用： 一、体检费 我们负责赔偿被保险人每年全身体检费及相关检查化验费。 二、疫苗费 我们负责赔偿被保险人接种疫苗的费用。 |
| 眼科费用（可选） | 符合规定的医疗费用 | 在保险期间内，我们承担被保险人因视力检查而产生的验光费（不含裂隙灯及眼底眼压等检查费）并承担以纠正视力为目的而产生的一副眼镜的费用，眼镜可为框架眼镜或隐形眼镜。 |
| 全球紧急救援费用（可选） | 符合规定的医疗费用 | 被保险人在中国境外（含港、澳、台，但不包含其国籍国家）旅行、探亲或出差期间若遭受意外伤害或突发急性病需要紧急援助时,被保险人或其指定代理人可以直接拨打我们指定的 24 小时报警中心的电话，在确认被保险人需要紧急救援时，我们通过指定的救援机构可为被保险人提供以下紧急救援服务并根据保险计划按约定的给付比例及限额承担相应的费用： 一、紧急医疗转运费：被保险人遇有生命危险、得不到及时治疗将导致身故或者严重伤害的，如果在当地不能获得适当治疗，被保险人或者相关人员可联系我们，经我们的书面同意，我们将负责安排运送被保险人至离被保险人最近且能够提供所需服务的医疗服务机构，由此发生的费用属保险责任范围内的费用。根据被保险人病情或者伤势，我们有权决定运送目的地和医疗服务机构。如果被保险人不在我们安排的医疗服务机构接受治疗，自该医疗服务机构至被保险人选定的其他医疗服务机构的运送费用，完全由被保险人自行负担。未经我们的许可被保险人自行安排运送的，运送费用完全由被保险人承担。被保险人治疗完成或者病情稳定后，我们将安排其以公共交通工具（飞机限经济舱）返回常驻地，相应交通费用也属保险责任范围内的费用。 二、紧急转运陪同费：经我们事先书面同意，被保险人需转运治疗时，可安排一名亲友陪同转运，我们按本合同规定承担由此发生属保险责任范围内的公共交通工具费用和住宿费用。 三、遗体运返或安葬费：若被保险人因遭受意外伤害或突发急性病导致身故，我们可承担以下三种形式中任一种费用： （1）遗体转送回国 我们通过救援机构安排将身故被保险人的遗体从身故地运返至被保险人在中国大陆的经常居住地最近的国际机场或国籍国家所产生的交通费用及灵柩费用，除保险合同另有约定外，灵柩费用以人民币6,000 元为限。 （2）火葬和运送骨灰回国 被保险人的遗体可以在身故地火葬，我们通过救援机构支付火葬费以及骨灰盒运返至距被保险人在中国大陆的经常居住地最近的国际机场或国籍国家所产生的运送费用（以正常航班为准）和骨灰盒费用，除保险合同另有约定外，骨灰盒费用以人民币 6,000 元为限，火葬费以身故地普通丧葬标准为限。 （3）就地安葬 可以按照身故被保险人家属愿望将被保险人的遗体就地安葬，我们将通过救援机构支付就地安葬相关的费用，但不包括任何仪式或墓地的费用。 |
| 紧急医疗费（可选） | 保障区域之外的紧急医疗费用 | 在本保险期间内，我们负责赔偿被保险人在本合同约定的保障区域之外因急性病或意外而发生的紧急医疗(见释义)费用。 |