医疗与保险

　　卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室等四部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》(以下简称“四部门文件”)的发布，在保险界、社会保险界和医疗卫生界都是一件大事。商业保险机构参与新农合经办服务，从积极试验参与、饱受争议到今天得到多政府部门共同的正式确认，经历了约10年时间，的确不易。这是商业保险参与新农合制度建设以及社会保障制度建设的新突破。不仅对商业保险公司是一个提升社会服务水平的好机会，更是对完善和有力推进城乡社会医疗保障制度建设具有重要意义。

　　1.商业保险机构从事新农合经办服务是正确合理的选择

　　由政府卫生行政管理部门倡导并最终被确定成为全国农民基本医疗保险制度的新农合，前后经历了几十年的曲折试验和探索的路程。新农合制度建立后，主要是由卫生行政部门进行统筹、规划、组织和亲自经办，也负责监督管理。实践中这种管、办、监合为一体的制度虽然有其方便的地方，但也产生很多弊端，许多问题(例如风险管理、精算技术、人员编制、经办服务能力、成本控制、基金管理等)，难以在这种机制内部有效解决。

　　因此，从2002年前后就有商业保险公司开始参与一些地区的新农合的经办服务，近10年来，先后创造出“新乡模式”、“番禺模式”、“江阴模式”、“晋江模式”、“洛阳模式”和“湛江模式”等，积累了丰富的新农合经办服务经验。实践表明，商业保险的参与，在很大程度上给新农合制度提供了一种有效的新机制。其重要意义在于：首先，有效利用商业保险公司现有平台、网络和人员，减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力。变“养人办事”到“办事不养人”。使政府卫生部门从繁重的经办事务中解脱出来，可以集中精力做好政策制定和宏观调控，统筹、规划、组织和监督。其次，强化了经办机构的职责，加大了对不正当医疗行为的管控力度，减轻了群众的医疗费用负担，缓解了部分地区医药费用迅速上升的压力。同时，商业保险机构广泛的服务网络和较强的医疗保险服务能力，提升了基本医保服务质量和效率，增加了群众的满意度。第三，充分发挥保险业在风险管理、精算技术等方面的优势。卓有成效地帮助地方政府改进了基本医疗保障方案设计。第四，发挥制约作用，实现新农合基金管、办分离，有效保证了保险医保基金安全。同时可以在资金管理和运用方面做出重要贡献。