第四项是在发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。左心室功能降低的医学实验检查方法有超声心动图、血管造影、同位素心室造影和有创性血流动力学检查等。在超声心动图检查时正常的左心室射血分数应大于50%。由于存在90天后这一时间限制,在理赔实践中提供这一项检查资料的被保险人较少。
现在,急性心肌梗塞在保险合同条款中的定义与《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的一致,但其中的理赔依据只是最规范、最常见的条件,客户在医院的就诊资料中并不会按照上面的定义逐一列明,这就要求在理赔实践中必须根据实际情况进行综合评价,并考虑以下因素:
医学知识和临床实践的快速更新。中华医学会2010年颁布的《急性ST段抬高型心肌梗塞诊断和治疗指南》中,关于急性心肌梗塞的定义和诊断标准和上述规范中的定义已经不一致,这就会导致临床诊断和保险合同约定中的条件不一致。
治疗时机和治疗手段的不同。目前在发达的城市中,有些急性心肌梗塞的患者医学知识丰富,自我健康防范意识强,在疾病的初期就及时就诊医疗水平好的医院,通过及时地介入治疗后病情快速恢复,有些理赔依据中的项目也就没有检查或出现。
就医条件的限制。有些基层医院的检查设备和医疗水平有限,不能及时进行肌钙蛋白的检测或者出现误诊的情况,这也容易出现不能满足或不符合理赔依据中条件的情形。
少数不典型的病例。疾病的发生和发展是一个极为复杂的过程,每个人的身体条件不一样,生理机能也不一样,疾病的严重程度各有差异,医疗救治的情况也各不相同,这就可能存在少数不典型的病例。
作为保险公司的理赔工作,还要考虑出险人身份的真实性、投保时是否如实告知、保险合同是否有效、是否在等待期内出险等一般理赔因素。
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