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健康保险条款释义起异议遭拒赔
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[导读]:随着人们的保险意识增强,许多消费者都投保了商业健康险。随之而来的,理赔纠纷也随之增多。以下就是一起健康保险条款释义起异议遭拒赔的案例。

  因对保险条款的释义发生了异议,几经周折之后,綦江一癌症病患最终获得了保险赔偿。6月20日,綦江法院民二庭成功公开开庭审理了一起人身保险合同纠纷案,保护了合同当事人的合法权益,也为到庭参加旁听的观众上了一堂生动的法制教育课。

  原告余某系綦江某中学教师。2006年9月26日,余某与被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司(下称分公司)在綦江服务部签订平安鸿祥两全人身保险合同。同时,原告向被告投保该保险附加险种鸿祥重疾保险。双方约定,原告经医院诊断初次发生“重大疾病”,被告应按照保险金额给付“重大疾病保险金”人民币30000元。2006年9月27日,原告向被告分公司缴纳其主险及附加人身保险费共计人民币1698元。2007年1月10日,原告因肚子痛到重医检查并提取标本进行活检。

  同年1月26日,原告经重医诊断为卵巢癌。2007年2月9日,原告依照双方合同约定向被告分公司提出《理赔申请书》。2007年3月20日,被告分公司做出《理赔决定通知书》,认为根据保险合同约定,重大疾病有三个月等待期,原告就诊时向医生陈述一个月前腹部就开始隐痛,是属于在三个月等待期内发生的重大疾病,不属于保险责任范围,因此决定不给付原告保险金。原告不服,遂起诉至綦江法院。

  法院经审理认为,保险合同是双方自由意思的表示,是合法有效的,双方应按合同约定履行法定义务。本案保险合同生效时间为2007年9月27日。三个月等待期截止时间为2006年12月26日。根据保险合同约定,重大疾病的发生日期以病理标本提取日为准。原告是在2007年1月10日向重医就诊后提取标本的,已经超出了等待期,被告应按合同约定支付保险金。

  为此,依据《合同法》、《保险法》的有关规定,判决被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司在判决生效后立即给付原告余某保险金30000元及利息(利息从2007年3月20日起按中国人民银行同期贷款利率计算至赔付为准)。

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