健康保险业务，起步较晚，且大都是由寿险公司来经营。所以，一直以来，健康保险的管理从属于寿险的管理，沿用传统的寿险管理方式和模式。体现在核保方面，健康保险缺乏针对性的核保即风险评估的办法与策略，通常是根据寿险产品的特点进行风险因素的考虑和评估来确定承保条件和方法。长此以往，不仅不能体现核保工作“不同风险不同费率”的宗旨，更会给健康保险的经营带来很大的风险隐患，直接导致赔付率升高。自2006年9月1日起开始实施的《健康保险管理办法》，规定了保险公司经营健康保险应当持续具备的条件之一，是建立健康保险核保制度和理赔制度，明确了健康保险的核保应根据健康保险自身特点建立专业化的核保制度，应用专业化的技术手段和方法来进行核保。

　　一、商业健康保险核保风险因素分析

　　（一）健康保险核保主要考虑的风险因素。

　　1.被保险人的年龄：对于医疗费用保险和短期残疾收入保险，在55岁之前风险的增加是不明显的；长期护理险及长期收入保险风险的增加与死亡率的增加一样快。

　　2.性别：性别对健康保险承保有重要影响。通常除了老龄意外其它年龄的人，女性的伤残率高于男性；而性别与某些疾病的发病率密切相关。

　　3.健康状况：主要评估被保险人现有伤病及既往病史对将来赔付可能造成的影响。核保师对既往病史或意外伤害的重视程度，依具体情况而不同。

　　4.财务状况：主要通过财务状况的了解来判断被保险人的收入是否支持所申请保额，通常会以被保险人年收入的一定比例设定一个给付限额。财务状况的审核是防止投保人逆选择或道德风险的一个重要手段。

　　5.职业：职业风险将主要影响被保险人伤残的概率，对于被保险人所从事的职业通常进行一定的分类，确定不同的风险等级。

　　6.其它因素：如被保险人吸烟或酗酒的习惯及危险爱好与运动等因素，对被保险人的健康状况会带来一定的负面影响，也是需要评估的要素。另外，被保险人有无参加社会医疗保险也是直接影响费用报销型产品核保的重要考虑要素。

　　通过以上对健康保险核保所考虑的风险因素的分析，健康保险核保的主要特点可以归纳为：

　　（1）由于健康保险保障责任差异较大，针对不同健康保险，核保考虑的重点也是不同的。

　　（2）与寿险相比，健康保险核保难度较寿险会更大。健康保险核保主要考虑的是残疾率、发病率而非死亡率，需要综合考虑与健康保险发病率、残疾率密切相关的风险因素。再者，健康保险经验数据积累较少，也给核保工作增加了难度。

　　（3）逆选择问题。健康保险是非死亡型险种，作为给付条件的保险事故的发生对被保险人生命的威胁不如寿险高，加之其受益人为被保险人本人，对保险事故的责任范围的界定容易存在差异，发生逆选择的机会比寿险大得多。

　　（二）社会基本医疗保险的补充医疗保险业务核保风险因素

　　随着国家医疗体制改革的深入推进，健康保险的服务领域不断拓宽，涉足于参与城镇职工补充医疗保险、新型农村合作医疗补充医疗保险、城镇居民补充医疗保险等。与其它纯商业健康保险相比，这类业务具有明显的政策相关性、风险控制难度较大、自主选择权较小等特点，且市场价格竞争较为激烈，在定价等关键问题的把握上有赖于社保部门。体现在核保工作上，单纯考虑每一位被保险人的健康状况在此变得意义不大，其风险因素主要有：

　　1.政策性风险。社会基本医疗不断提高社会保障水平，有关管理规定如药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准存在经常性变化可能，给业务本身带来了不确定性风险。