健康保险就像一道防盗门，时时守护着人们的健康；理赔作为客户服务的核心，直接关系到客户和公司的利益。本文在提出健康险理赔工作中存在问题的基础上，对其根源进行了分析，并就如何解决现存问题提出了相应的对策与建议，以期为健康险理赔工作的顺利开展创造和谐的运作环境。
一、健康保险理赔中存在的问题
商业健康保险理赔，是指被保险人发生保险事故后或保险期限届满时，受益人要求保险人承担赔偿或给付保险金的责任[1]。从我国保险公司现有理赔发展现状而言，主要存在以下几个方面的问题：
（一）理算准则不一，缺少行业规范
参保人员如果有条件将各家健康险公司的理赔方式进行对比，那么不难发现，所扣除的款项各异、自付比例高低不一。即使保险公司是严格按照本公司的相关规定进行理算，这样的差异金额也很容易使参保人员感到迷惑，产生不满情绪。
1.多方给付的计算方法存在争议
这里所指的多方给付，是指被保险人参加多方保险，在其中一方得到索赔后，继续在第二、第三方或者更多方进行索赔。各家公司在多方给付情况下，计算方法大有不同，差异主要集中在是否将自费药即自付部分与不合理用药之和再次扣除。药物目录中，有甲、乙、丙类药之分，其中甲类药全部报销，乙类药按比例自付，丙类药全部自付。在首次计算药品报销的理算过程中，每家公司都会将自付部分和不合理用药金额剔除。但是，在第二、三方理算时，由于没有统一的标准，各自按照其公司的规定作业，如果对于已经扣除过的自费药进行第二次扣除，对于参保人就显得极其不合理。此情形下，理赔人员与客户的纠纷必然爆发无疑。
2．自费药品范围存在争议
目前，在理赔的过程中，不同保险公司的药品目录范围各异，甚至在同一家公司的各级机构之间都有所不同。虽然要根据当地的情况因地制宜，但这样的混乱标准必然不可能给参保人员带来最大的利益。另外，条款中约定的报销药品是“合理的、必须的”用药，那么什么才算是“合理的”标准，怎样的用药才是“必须的”，医生是否最具有发言权？参保人员、理赔人员各持观点。既不能“惜赔”也不能“滥赔”，难以确保公平。
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