国际经验和我国实践表明，专业化经营是发展健康保险市场、完善国家健康保障体系的有效解决方案。只有以专业化的经营理念、专业化的经营策略，依托专业化的经营体系，提供专业化的产品与服务，才能真正促进我国健康保险的全面发展，实现为全民提供健康保障与健康管理服务的目标。

　　以科学的态度，全力打造专业经营网络体系

　　构建科学的专业健康保险经营体系，应包含三类机构：专业经营主体、中介管理主体、医疗服务提供主体。专业经营主体主要指各类专业健康保险公司。中介管理主体包括相关的专业中介管理服务机构如第三方管理（TPA）公司、健康咨询公司（俱乐部）、医疗服务转运组织（SOS组织）、健康管理公司等。医疗服务提供主体则主要是各类医疗服务机构和医疗服务队伍等。这三类主体各自分担风险，承担专业管理和医疗服务提供等职责，由此构成的网络层次才能有效整合专业资源，支持专业化经营活动的实施，确保经营成效的实现。

　　上述专业经营的组织形式和管理模式，才能称之为专业化经营体系；也只有整个行业逐步形成了这三类专业经营管理网络，并彼此协调配合，才能提升整个行业的经营管理和服务水平。这应该作为我们建设和应用专业经营体系的基本战略目标。

　　过去的经验已经证明，如果只是加强某些环节的管理，不从体制上实行专业化经营，就难以从根本上保证健康保险的持续稳定发展。例如，如果没有实施专业经营，由于风险控制效果不好，保险公司很容易在效益目标实现困难与市场需求快速增长的矛盾中摇摆不定，缺乏稳定、持续的业务发展规划；如果进行的风险防范只是事后（理赔环节）“救火”，市场拓展就会因此打折扣，难以应对客户需习之；如果采取牺牲健康保险效益换取其他业务发展的操作方式，只会因此顾此失彼。那么，健康保险业务的特色会因为停留在产品管理和一般寿险的服务形式上，而无法实现附加值利益和成本管理与服务管理结合的目标。有时我们会很无奈地看到，实现效益的办法似乎只能是加大事后控制力度，而优质服务的代名词就是多赔钱。

　　以专业健康保险公司为主要形式的专业化经营，能够彻底改变过去多年以寿险方式经营健康保险的弊端，为健康保险的经营搭建一个良好的运行平台，通过运用相应的技术手段、方法和模式，能够将售前、售中和售后各个环节的管理目标统一起来，建立面对客户和医疗服务提供全过程的服务管理体系，实现成本控制和优质服务的目标。这应该是我们的惟一选择。

　　以专业化的水准，构建健康保险经营体系

　　产品体系和业务经营模式

　　要体现专业健康保险经营的特色，需要以客户为中心，开发、销售风险控制技术含量高、保障层次丰富、有鲜明健康管理服务特色的系列化产品，依托新型的经营模式，充分展现专业公司经营的优势和产品的特色。

　　一方面要着重为缺少社会医疗保险或社会保险补偿不足的7亿劳动力人群及其家属、大中小学生、农民和城市的老年人提供政府委托、商业运作的政策性保障服务，体现为最广大民众提供健康保障服务的宗旨。另一方面，要提供丰富的多层次的商业性健康保险服务，满足部分人群更高的健康保障需求。

　　为充分体现产品的内在价值和外在服务形象，应遵循风险控制与服务管理相结合的原则，实施专业化经营，在提高服务质量和客户满意度的同时，切实有效地控制经营成本。具体来讲，可以实施的业务经营模式有以下几种：

　　一是实行全面健康管理模式。即在传统健康保障形式中，融入全面健康管理服务的内容，形成新型健康管理模式。对部分客户群体，可以实施全面健康管理，如充分利用社区资源，发挥全科医生的作用，做好大病、慢性病客户的家庭保健及病情监控等服务工作。同时，对重点病人提供大病看护服务；对重点客户提供定期的健康咨询、保健体检、健康和诊疗建议，设立就诊全程绿色通道；提供急诊急救的全国及全球性的紧急救援网络服务。由此，提升客户的服务附加值利益，使得客户接受合理的产品服务价格，通过健康、诊疗活动的早期干预，降低疾病发生率和费用损失率。

　　二是探索管理式医疗模式。即在有条件的地区，尽快搭建与医疗服务提供者全面合作的经营平台，探索风险共担、利益共享的管理式医疗计划。应大力推行“看门人”管理模式，形成家庭医生为主导的管理式医疗网络，既管理客户服务，又作为“风险看门人”。结算办法实行按人头包干或总额包干，或按服务频次与服务质量结算，对经营结果则与服务管理者实行风险分担与利益共享。在实施全程诊疗行为和费用管理的前提下，建立客户可以定期自由选择医疗服务提供者的机制。