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中国商业健康险的发展探索之路
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[导读]:中国医疗体制的一大特色在于:虽然有了一定的医疗保障制度,但却没有医疗服务的第三方购买者。如果医疗服务市场上缺乏强有力的购买者,医疗服务提供者主宰服务价格的现象也就在所难免。

  管理型医疗是保险经营者和医疗服务提供者通过市场机制协调其利益,从而有效管控费用,合理使用医疗资源的经营模式。管理性医疗的兴起是私立医疗保险机构出于利润最大化和加强竞争力而自发推进的一种组织和制度创新。虽然其组织和制度模式多种多样,但其共同点在于医疗保险公司与医疗服务提供者结盟或合并,以较为低廉的价格为参保者提供全方位的基本医疗服务。管理型医疗模式的最大特色就是,医疗保险者开始将其主要精力放在基本服务包的设计之上,并且高度重视在保证服务质量和降低服务价格两者之间保持平衡。

  与社会医疗保险经营机构不同,目前我国商业健康保险经营机构与医疗服务提供者不存在直接的经济利益和行政隶属关系。通过发展商业健康保险,加强商业健康保险与医疗服务提供者的合作,可以建立投保人和医疗机构之间的有效制衡机制,控制经营成本和医疗费用,提高健康保障体系的管理效率,完善医疗保险的风险控制体系。
  同时,商业健康保险经营机构具有与医疗服务提供者深入合作的动力和利益驱动机制,能够探索在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制,并运用多种方式与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴关系,有效降低医疗风险的发生率,逐步建立医疗风险控制网络体系,不断完善健康保险的医疗风险控制和管理办法。

  总之,市场竞争使得商业保险公司在健康保险领域不断创新,包括探索费用支付方式,促进医疗服务与医疗保险的一体化经营,从而有效地提高人群健康水平、控制医疗费用的快速增长等。因此,在医疗保障制度改革中,商业健康保险应当成为重塑与卫生服务提供者关系的探索者。特别值得指出的是,目前我国《保险法》已经为保险机构投资医疗机构扫除了法律上的障碍。保险公司依法可以投资兴办医疗机构,并参与现有医疗机构的改制和重组,这有利于商业保险公司探索管理式医疗在中国的发展路径。

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