“保单是银，理赔是金”。目前，商业
医疗保险总体仍处于传统理赔模式，客户准备索赔单证到保险公司报销，一些客户对理赔程序和索赔材料缺乏了解，往返奔波，理赔时间长，容易形成“投保容易，理赔麻烦”的印象。本文分析国内医疗保险理赔的现状，研究美国医疗保险便捷理赔模式，对下一步优化理赔流程提出建议。
一、国内商业医疗保险理赔的现状
随着近年来政策红利持续释放和国民自我健康保障意识提高，商业医疗保险在多层次医疗保障体系建设中发挥越来越重要的作用。但是在商业医疗保险理赔环节，总体还实行出院后报销制，流程繁琐，既影响了客户体验和满意度，也成为制约商业医疗保险更好更快发展的瓶颈。
一是理赔流程长，客户体验不佳。在现有模式下，客户就诊后需要先行垫付，之后向保险公司进行理赔索赔（索赔材料一般包括诊断证明、出院小结、医疗单据等），相对于社会医疗保险普遍实现的即时结算，给客户带来不方便的服务感知和服务体验。由于就诊、诊断等未实现信息共享，一些客户在办理理赔的时候，存在索赔资料不齐全、丢失等情况，需要往返补充，理赔麻烦、理赔慢成为客户进行商保理赔的痛点。与寿险和
意外险业务相比，商业医疗保险存在理赔频率高、件均金额少等特点，理赔量在保险公司总的占比较大，这在一定程度上产生理赔难的形象。
二是风险管控难，影响了客户成本。由于医疗保险存在专业性强，信息不对称等特点，保险公司本应作为客户的代理人，承担着与医疗机构定价博弈和专业谈判的角色，借以提高医疗资源的合理使用。由于国内实行出院后报销，保险公司难以对客户整个医疗过程进行监控，无法充分发挥医疗支付方对于医疗行为的有效约束，客户和保险公司成了不合理医疗被动的买单者，影响了客户治疗成本。
三是理赔时间长，客户满意度不高。目前采取纸质账单的理赔处理模式，保险公司收到理赔申请后，开展信息录入、理算审核、财务支付等一系列流程进行理赔处理，需要理赔时效长。而社会医疗保险通过与医疗机构的系统对接而形成的数据交互，节约了理赔时效，基本上实现出院即时结算（目前正在加快推进跨省异地结报）。
四是对客户医疗过程专业支持不够。随着居民收入和生活水平的提高，人们对健康更加重视。客户购买商业医疗保险产品，不仅希望得到健康保障，也希望保险公司能整合医疗资源，在其医疗过程中为其提供专业支持和医疗指导。但我国商业医疗保险实行事后报销制，使保险公司对客户的医疗过程缺乏了解，也缺乏医疗专业支持。
二、美国商业医疗保险理赔快捷模式
在美国，医疗行业与商业
健康保险行业经过数十年的努力，编制和实施了一系列医学标准编码，与医疗机构实现信息系统对接和数据交互，实现商业医疗保险即时结算，避免了客户医疗时的“垫资”和报销时的“跑腿”（这正在国内商业医疗保险痛点），提高客户满意度，也有利于强化医疗过程管控，优化医疗资源的合理使用，节约了客户成本。
